«Использование гипносуггестивной психотерапии в ведении осложненной беременности при различной стереофункциональной организации» «мать — плацента — плод» ""

Профилактика невынашивания беременности (НБ) и снижение числа преждевременных родов были и остаются основным направлением всей мировой перинатологии. Однако, усилия многих научных коллективов, создание дорогостоящего оборудования, новых медицинских технологий и лекарственных препаратов (отдаленные негативные последствия использования которых имеют отклик в практике педиатров), до сих пор не увенчались успехом: угроза прерывания беременности на протяжении последних 15 лет остается на одном и том же уровне и составляет по данным различных авторов от 10% до 25% (О.Г. Фролова с соавт., 1990; В. Ю. Альбицкий с соавт., 2001; М. И. Агеева, 2002; В. И. Кулаков, 2004). Невынашивание беременности является основной причиной рождения недоношенных детей. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70−80% ранней неонатальной смертности, 60−70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30−35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при НБ в 30−40 раз выше, чем при срочных родах (В.Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин, 1997; В. А. Бахарев, Ю. А. Полестеров, 1999; Г. М. Савельева и др., 1999; В. А. Бахарев, В. Н. Демидов, 2000; И. С. Сидорова, И. О. Макаров 1995;2000; В. И. Кулаков, 2002; М. И. Агеева, 2002; Л. И. Титченко, В. И. Краснопольский, 2003).

Кроме того, у подавляющего большинства больных, страдающих неврологическими и психическими расстройствами, в анамнезе выявляется та или иная патология течения беременности, в том числе угроза прерывания беременности на разных сроках (В.В. Ковалев, 1979; JI.O. Бадалян, JI.T. Журба, Н. М. Всеволожская, 1980; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981; Б. Е. Микиртумов, А. Д. Кущавцев, С. В. Гречаный, 2001).

Одним из эффективных атравматичных подходов, не требующих использования дорогостоящего оборудования в ведении беременности высокого риска, является психотерапевтический подход, приобретающий в последние годы большую популярность у акушеров-гинекологов. Это связано с тем, что существенно изменилось отношение некоторой части клиницистов к инструментальным методам контроля за гестационными процессами при угрозе прерывания беременности, в частности, к многочасовому мониторингу сократительной деятельности матки. В 1980 году W.B. Currie пришел к выводу, что для значительного числа беременных с угрозой преждевременных родов более эффективно назначение легких седативных препаратов с профилактической целью и без всякого мониторного контроля.

Тем не менее, большинство фармакологических и аппаратурных технологий, используемых в современном акушерстве для ведения беременности и родов (в том числе и беременности высокого риска) ориентировано на анатомо-функциональный подход, рассматривающий организм беременной преимущественно с биологических позиций. Не учитывается отношение женщины, как к самому факту беременности, так и к возникающим на различных ее этапах осложнениям и, а также к врачебным манипуляциям. Между тем, психогенная составляющая некоторых форм невынашивания по данным различных авторов имеет решающее значение, поэтому и тактика ведения таких беременных должна предусматривать обязательную работу психотерапевтов (Н.С. Бакшеев, 1975; И. В. Дуда, М. В. Мальковец, Р. У. Дэрфлио, 1988; Г. В. Демидов 1998; П. И. Буль, 2001; О. А. Владимиров, М. В. Лобода, Н. И. Тофан, 2001; Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 2003;).

К числу весьма эффективных методов ведения осложненной беременности и родов следует отнести гипносуггестивную психотерапию, включающую в себя, как лечение «внушенным сном», так и разнообразные сложные формы гипнотерапии, в том числе с использованием внушения прямого и косвенного. При этом выбор метода психотерапии с использованием гипносуггестивной интервенции осуществляется индивидуально на основании клинического и психотерапевтического исследования, установленного диагноза и в связи с терапевтическими целями в каждом конкретном случае. В ведении НБ целесообразно применение трех типов психотерапии с использованием гипносуггестивных техник:

1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся и выработка новых ресурсов. В том числе: гипноз-отдых, способствующий созданию лечебно-охранительного режима, позволяющий снять напряжение, и восстановить душевное равновесиеобучение пациентов самогипнозу и аутотренингу с созданием «формулы позитивного самовнушения» с позитивной проекцией в будущее (К.И. Платонов, 1957; В. Е. Рожнов, 1953; П. И. Буль, 1974;2001; Chertok L., 1992);

2) гипносуггестивная интервенция, основанная на концепциях И. П. Павлова о безусловных рефлексах и поведенческой психотерапии, с целью изменения патогенных стереотипов реагирования и стратегий поведения на адаптивные, (Milton G. Erikson, 1975; S. Gilligan, 1987; В. Е. Рожнов, 1987; Jean Godin, 1991; P.Д. Тукаев, 1999);

3) гипноанализ, сочетающий использование гипнотического функционирования с психоанализом, катарсическими техниками и методом свободных ассоциаций. Лечение с помощью гипноанализа имеет симптомоцентрированную и этиопатогенетическую направленность, а также относится к краткосрочным методикам психотерапии (С.Я. Лившиц, 1927; Wolberg L.R., 1945; Lindner R. М., 1958;) — что особенно важно при ведении пациенток с угрожающим течением беременности.

При использовании данной техники отмечены множественные позитивные отклики со стороны многих органов и систем, особенно нервной, эндокринной, иммунной (В.М. Бехтерев, 1954; П. Д. Горизонтов, О. И. Белоусова, М. И. Федорова., 1983; В. В. Абрамов, 1988; Стивен Лаберж, 1996;

Р.Д. Тукаев, 1996, 2003), функционирование которых во многом определяет характер течения беременности и исходы родов (J1.B. Тимошенко, Т. Д. Травянко, М. Р. Гланц, 1981; В. М. Сидельникова, 1986; В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. М. Маркин, 1989). Использование психотерапии, и, в частности, гипносуггестивных методов, в работе с беременными предполагает воздействие, как на биологическую, так и на психологическую составляющую (Р.Д. Тукаев, 1990, 1999, 2003), что отражает один из главных принципов системного и комплексного подхода в ведении осложненных форм беременности.

Следует отметить, что в научной литературе весьма ограничены сведения о реакциях материнского и плодового организмов при использовании психотерапевтических подходов. Недостаточно изучены адаптивные реакции беременных женщин в ответ на прямое и косвенное внушение и другие компоненты гипносуггестивной психотерапии. Особое значение имеют такого рода исследования в связи с нарастающим числом ятрогенных психотравм, обусловленных некомпетентным построением отношений между акушерами-гинекологами и беременными, поскольку при формировании общения, врачом неосознанно используются приемы гипносуггестивной интервенции, как естественные элементы коммуникации.

Опираясь на концепцию трех типов стереофункциональной организации ФСМПП (В.И. Орлов, T. J1. Боташева, 1999), следует ожидать определенных отличий в характере и качестве реакции матери и плода на проводимую терапию в зависимости от фенотипа беременныхморфофункциональных асимметрий женской репродуктивной системы. Представляет также значительный интерес исследование эффективности психотерапевтических методов по сравнению с традиционными аллопатическими подходами с учетом стереофункциональной организации ФСМПП. В связи с вышеизложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить клинико-психологический характер угрожающего прерывания беременности с учетом стереоспецифики материнского организма, на основании которого разработать методологию гипносуггестивной психотерапии невынашивания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности латерального поведенческого фенотипа и плацентарной латерализации у женщин с физиологическим течением беременности и угрозой ее прерывания.

2. Изучить психоэмоциональные особенности женщин при физиологическом течении беременности и угрозе ее прерывания, с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП при гипносуггестивной и медикаментозной терапии (клинический метод, Тест Люшера, тест Ч.Д. Спилберга).

3. Изучить электрофизиологические особенности фоновой ЭЭГ и гестационной доминанты при физиологическом течении беременности и угрозе ее прерывания до и после курса гипносуггестивной психотерапии при различной плацентарной латерализации.

4. Исследовать особенности вегетативного статуса в обследуемой выборке в зависимости от характера течения беременности, морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы и вида терапии (ортоклиностатическая проба, индекс функциональных изменений).

5. Изучить адаптивные реакции материнского и плодового организмов на медикаментозную и психотерапию при помощи ультразвуковой фетометрии, допплерометрии маточных и плодовых артерий, оценки биофизического профиля плода в зависимости от плацентарной латерализации.

6. Изучить клинико-психологический характер угрожающих преждевременных родов, на основании чего разработать методологию гипносуггестивной психотерапии невынашивания беременности с учетом стереоспецифики материнского организма.

Научная новизна исследования:

1. Впервые выявлено, что включение гипносуггестивной психотерапии в курс лечения угрожающего прерывания беременности увеличивает эффективность терапии на 48%.

2. Впервые обнаружено, что в зависимости от стереофункциональной организации ФСМПП наибольший эффект от гипносуггестивной психотерапии у беременных с невынашиванием получен преимущественно при левостороннем расположении плаценты и правых признаках латерального поведенческого фенотипа.

3. Установлено, что проведение комплексной оценки эмоционального восприятия и реагирования личности исследуемых по методике' Люшера позволило обнаружить у беременных с угрозой прерывания доминирование в цветовой выборке на первых позициях какого — нибудь из трех «негативных цветов» (серый черный или коричневый) или их сочетание, как при первом, так и повторном тестировании. Вероятность обнаружения угрозы прерывания беременности повышалась у женщин с «опасными» комбинациями цветов, стоящих рядом: черный-желтыйсиний-красныйжелтый-коричневый.(р < 0,05).

4. Обнаружено, что наибольшее число беременных с различными уровнями тревожности (при оценке по Ч.Д. Спилбергу) зарегистрировано в группе женщин с левосторонним расположением плаценты, при угрожающем прерывании беременности (52%) (р < 0,05).

5. Выявлено, что стереофункциональная организация ФСМПП и характер течениябеременности влияет на формирование Я-концепции, мотивационной направленности и потребности в самореализации женщин на этапе самоактуализации: у беременных с левосторонним расположением плаценты и признаками невынашивания в наибольшем проценте случаев регистрируется отсутствие сформированных представлений о своем статусе в. социуме (38%), потребность в удовлетворении привязанностей (26%), смешанный тип реагирования: (19%), неустойчивость мотивационной направленности (32%), потребность, в самореализациипри недостаточно развитом контроле и экзальтированность (31%).

6. Впервые обнаружено, что в зависимости от стереофункциональной-организации ФСМПП обнаружены психологические отличия мотивации беременности: приправостороннем расположении плаценты структура мотиваций беременности в наибольшем проценте случаев' (72%) была обусловлена^ отношением женщины к собственной жизни и собственному «я», тогда как. при левостороннем — отношением к внешнему миру (68%).

7- Установлено, что после проведения курса гипносуггестивной психотерапии отмечалась положительная динамика в психоэмоциональном статусе и личностных проявлениях у 87% беременных значительно возрастало ощущение внутреннего спокойствия, творческая' активность, отмечалось изменение основных мотиваций беременности, улучшились показатели открытости опыту (включающее: в себя телесную и эмоционально-интуитивную рефлексию, внутренний опыт переживания) — ответственности и свободы (чувство свободной воли и контроля над жизнью), саморефлексии, творческой активности, осознание собственной. индивидуальности, социальной интегрированности и духовности, бытие «здесь и теперь» (умение включенно проживать настоящий момент и оценить его).

8. Впервые выявлено, что использование гипносуггестивной психотерапии у беременных с невынашиванием, независимо от стороны расположения плаценты, сопровождается инверсией или высоким уровнем активации центральных и височных отделов коры, увеличением мощности бета — волн в центральных отведениях. После сеанса гипносуггестивной психотерапии у всех беременных с признаками угрозы невынашивания при левостороннем расположении плаценты обнаруживали снижение мощности бета волн в лобных, теменных и височных отведениях обоих полушарий (86%) (р < 0,05).

9. Установлено, что при совместном использовании гипносуггестивной психотерапии и медикаментозной терапии независимо от латерализации плаценты отмечается нормализация допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока уже на пятом сеансе, тогда как при использовании лишь фармакологической терапии стабилизация допплерометрических показателей и исчезновение клинических признаков угрозы прерывания беременности отмечалось на десятый день терапии.

10. Выявлено, что при использовании гипносуггестивной психотерапии у беременных с невынашиванием темпы роста и развития, показатели его биофизического профиля, а также показатели функционального состояния новорожденных достоверно выше (р < 0,05), чем при использовании стандартного медикаментозного лечения.

Практическая значимость работы:

Обнаружены отличия в адаптационных реакциях матери и плода при проведении сеансов психотерапии в зависимости от стереофункциональной организации ФСМППустановлена коррекционная роль психотерапевтических техник при лечении угрожающего прерывания беременностиразработаны новые терапевтические критерии при ведении осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП. Внедрение гипносуггестивных психотерапевтических методик в практику женских консультаций и отделений патологии беременности позволит оптимизировать тактику ведения беременности высокого риска, повысить эффективность медикаментозной коррекции УПР и уменьшить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стереофункциональная организация системы «мать-плацента плод» определяет различия психологического статуса беременных и влияет на характер психофизиологического отклика на гипносуггестивные методы терапии угрожающих преждевременных родов.

2. Левоориентированная функциональная система «мать-плацента-плод» дает наиболее позитивный отклик на гипносуггестивную терапию по сравнению с другими вариантами стереофункциональной организации ФСМПП.

3. Психологический статус беременных в зависимости от направленности вектора гестационных асимметрий опосредует различное «функциональное поведение» подсистем ФСМПП.

4. Гипносуггестивная психотерапия оказывает существенное влияние на снижение показателей нервно-психического напряжения, уровня тревожности, алекситимического индекса, улучшает качество семейной жизни. Ее использование с ранних сроков беременности оптимизирует вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение, снижает частоту акушерских осложнений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Результаты исследований внедрены в работу Центра планирования семьи, Северо-Кавказского НИИ психотерапии и клинической психологии, женских консультаций г. Ростова — на-Дону и Ростовской области, отделения патологии беременности и кабинета пренатальной диагностики НИИ акушерства и педиатрии.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной печати (из них 2 — в зарубежной печати), оформлена заявка на изобретение № 2 005 124 599 (приоритет от 03.08.2005 г.).

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы докладывались на пленуме Российской ассоциации акушеров-гинекологов (г. Москва, 2003) — IV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии (г. Москва, 2003) — на XI Международной конференции «АНГИОДОП- 2004» (г. Сочи) — на I научно-практической конференции по психиатрии и наркологии с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 2004), на XVII Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии (г. Женева, Швейцария, 2005).

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 218 источников на русском и 157 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Включение гипносуггестивной психотерапии в курс лечения угрожающего прерывания беременности увеличивает эффективность терапии на 48%.

2. В зависимости от стереофункциоиальной организации ФСМПП наибольший эффект от гипносуггестивной психотерапии у беременных с невынашиванием получен преимущественно при левостороннем расположении плаценты и правых признаках латерального поведенческого, фенотипа.

3. Проведение комплексной оценки эмоционального восприятия и реагирования личности беременных по методике Люшера позволило обнаружить у беременных с угрозой прерывания доминирование в цветовой выборке на первых позициях какого — нибудь из трех «негативных цветов» (серый черный или коричневый) или их сочетание, как при первом, так и повторном тестировании. Вероятность обнаружения угрозы прерывания беременности повышалась у женщин с «опасными» комбинациями цветов, стоящих рядом: черный-желтыйсиний-красныйжелтый-коричневый. (Р < 0,05).

4. Наибольшее число беременных с различными уровнями тревожности (при оценке по Ч.Д. Спилбергу) зарегистрирован у женщин с левосторонним расположением плаценты, при угрожающем прерывании беременности (52%) (Р < 0,05).

5. Стереофункциональная организация ФСМПП и характер течения беременности влияет на формирование «Я-концепции», мотивационной направленности и потребности в самоактуализации: у беременных с левосторонним расположением плаценты и признаками невынашивания в наибольшем проценте случаев регистрируется отсутствие сформированных представлений о. своем статусе в социуме (38%), потребность в удовлетворении привязанностей (26%), смешанный тип реагирования (19%), неустойчивость мотивационной направленности (32%), потребность в самореализации при недостаточно развитом контроле и экзальтированность (31%).

6. В зависимости от стереофункциональной организации ФСМПП обнаружены психологические отличия мотивации беременности: при правостороннем расположении плаценты структура мотиваций беременности в наибольшем проценте случаев (72%) была обусловлена отношением женщины к собственной жизни и собственному «я», тогда как при левостороннем — отношением к внешнему миру (68%).

7. После проведения курса гипносуггестивной психотерапии отмечалась положительная динамика показателей психоэмоциональных и личностных проявлений: у 87% беременных значительно возрастало ощущение внутреннего спокойствия, творческая активность, отмечалось изменение основных мотиваций беременности, улучшились показатели открытости опыту (включающее в себя телесную и эмоционально-интуитивную рефлексию, внутренний опыт переживания), ответственность свободы (чувство свободной воли и контроля над жизнью), саморефлексии, творческой активности, осознание собственной индивидуальности, социальной интегрированности и духовности, бытие «здесь и теперь» (умение оценить настоящий момент).

8. Использование гипносуггестивный психотерапии у беременных с невынашиванием, независимо от стороны расположения плаценты, сопровождается инверсией или высоким уровнем активации центральных и височных отделов коры, увеличением мощности бета — волн в центральных отведениях. После сеанса гипносуггестивной психотерапии у всех беременных с признаками угрозы невынашивания при левостороннем расположении плаценты обнаруживали снижение мощности бета волн в лобных, теменных и височных отведениях обоих полушарий (86%) (р < 0,05).

9. При совместном использовании гипносуггестивной психотерапии и медикаментозной терапии независимо от латерализации плаценты отмечается нормализация допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока уже на пятом сеансе, тогда как при использовании лишь фармакологической терапии стабилизация допплерометрических показателей и исчезновение клинических признаков угрозы прерывания беременности отмечалось на десятый день терапии.

10. При использовании гипносуггестивной психотерапии у беременных с невынашиванием темпы роста и развития, показатели его биофизического профиля, а также показатели функционального состояния новорожденных достоверно лучше (р < 0,05), чем при использовании стандартного медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты проведенных исследований позволяют предложить следующий алгоритм профилактики и лечения невынашивания беременности.

1. При проведении стандартного акушерского обследования рекомендуется произвести оценку индивидуального профиля асимметрий (исследование латерального поведенческого фенотипа по модифицированному тесту Аннет).

2. Методом двумерного ультразвукового сканирования определить область преимущественного расположения плаценты.

3. При правом индивидуальном профиле асимметрий и левостороннем расположении плаценты, а также при смешанном фенотипе и амбилатеральном расположении плаценты беременную относят к группе риска по невынашиванию.

4. В схему ведения такой беременной рекомендуется включать консультацию психотерапевта. В случае манифестации признаков угрожающего прерывания беременности показано включение в схему терапии курса гипносуггестивной психотерапии (описание техники метода (глава 3.3.).

5. Наличие в анамнезе хронической и острой психической травмы и признаков психосоциальной дезадаптации, а также проявления дисфуикциональности семейной системы, высокие показатели семейной тревожности и напряженности является основанием для включения беременных в группу высокого риска и требует осуществления психотерапевтического сопровождения.

6. Для профилактики осложнений беременности и снижения заболеваемости и смертности необходимо создание специализированных психотерапевтических центров, способных осуществлять квалифицированное психолого-психиатрическое консультирование и психотерапевтическое сопровождение и лечение. Концепция такого центра включает в себя первичную профилактику и комплексное сопровождение осложненных форм беременности, а также первичную профилактику рождения детей высокого риска в отношении патологии нервной системы,.

W 1 К* психическои сферы, аномального поведения, а в дальнейшем и асоциального поведения.

Противопоказаний предлагаемый метод не имеет.