Оценка риска и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией

Актуальность темы

В настоящее время терминами «внутриутробная инфекция» (ВУИ) определяют развитие воспалительного процесса в одном или нескольких органах плода (ребенка), связанное с перинатальным заражением инфекционным агентом (Макаров О.В., Бахарева И. В., 2004).

Внутриутробная инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблем современного акушерства и перинатологии. Особое её значение обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных и значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре причин материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов.

Внутриутробная инфекция — заболевание, при котором источником инфекции является организм инфицированной матери. Оно имее разнообразные клинические проявления в виде пиодермии, конъюктивита, пневмонии сепсиса и др. Течение инфекции у плода может быть как острым, так и латентным или медленно текущим хроническим процессом (Канн Н.Е., Орджоникидзе Н. В., 2004).

Состояние плода зависит от вида возбудителя, его вирулентности, путей проникновения, срока беременности, состояния компенсаторно-приспособительных механизмов.

К факторам риска развития ВУИ М. В. Федорова и В. Н. Серов (2000) относят бактериальные и/или вирусные заболевания, перенесенные во время беременности, наличие очагов хронической инфекции у матери, осложнения беременности вызванные специфической инфекцией, изменения количества и структуры околоплодных вод, отягощенный акушерский анамнез. По данным В. А. Анохина (1999), факторами, способствующими реализации внутриутробного инфицирования, являются гестоз (80,2%), наличие хронических заболеваний у матери (74,3%), воспалительные заболевания урогенитального тракта беременной (53,6%).

Несмотря на пристальное изучение проблемы внутриутробного инфицирования, все еще неуточненными остаются вопросы о частоте инфекционных поражений эмбриона и плода, их особенностях в современных условиях, причинах перехода инфицирования в инфекционный процесс.

Отсутствие ярко выраженных симптомов ВУИ и корреляции между тяжестью инфекционной патологии у беременной и поражением плода приводит к трудностям в разработке акушерской тактики. Особенности ведения" беременности (пролонгирование или прерывание), выбор профилактических и лечебных мероприятий, сроков и методов родоразрешения определяются сроком беременности, видом и вирулентностью возбудителя, степенью тяжести инфекционного процесса, состоянием матери и плода. Следует подчеркнуть, что вопросы профилактики и терапии ВУИ нельзя считать полностью решенными до настоящего времени. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие научные исследования.

В связи с этим целью работы явилась оценка степени риска и возможности прогнозирования внутриутробного инфицирования плода у беременных со специфической урогенитальной инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения беременности и родов у женщин с риском внутриутробного инфицирования.

2. Оценить микробиологическую обсемененность, микроэлементный состав, биохимические параметры околоплодных вод у беременных с урогенитальной инфекцией.

3. Изучить морфологию и характер инфицирования последа у обследуемых женщин.

4. Изучить характер и степень инфицирования новорожденных у женщин с риском внутриутробной инфекции.

5. Разработать критерии риска внутриутробной инфекции у беременных женщин Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка микробного спектра влагалища, мочевых путей, околоплодных вод, пуповинной крови внутриутробного плода, ушной раковины, пуповины новорожденного, плаценты, плодных оболочек, позволившая доказать стерильность околоплодных вод и пуповинной крови у абсолютного большинства беременных с уро-генитальной инфекцией. При этом установлена высокая частота инфицирования плаценты специфическими возбудителями — микоплазмами, хлами-диями, вирусами и отсутствие неспецифической микрофлоры.

Выявлены особенности микроэлементного и биохимического состава околоплодных вод у беременных с урогенитальной инфекцией — накопление в. амниотической жидкости стронция и увеличение уровня глюкозы, как показателя метаболических нарушений у плода. Установлены морфологические признаки компенсаторно-приспособительных и альтеративно-дистрофических процессов в плаценте при различных видах внутриутробной инфекции, а также ультразвуковые признаки диагностики этих состояний.

Представлена частота и характер антенатального и интранатального инфицирования плода.

Разработаны прогностические критерии внутриутробного инфицирования и различных осложнений (геморрагический синдром, синдром дыхательных расстройств, поражения ЦНС) у инфицированных новорожденных. Доказана эффективность иммунотерапии для профилактики ВУИ и перинатальных осложнений у плода при герпетической и цитомегаловирусной инфекции у матери.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования показали высокую частоту воспалительных заболеваний мочевых путей, ге-нитального тракта, угрозы прерывания беременности на ранних сроках с сохранением угрожающих симптомов до конца беременности, развития фето-плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, различных форм аномалий сократительной деятельности матки в родах, увеличение кровопотери в раннем послеродовом периоде и частоты субинволюции матки после родов. Эти особенности течения беременности и родов связаны, прежде всего, с инфицированием плаценты, которая установлена у 74,2% женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией, у 21,8% с вирусной и у 63% с бактериально-вирусной инфекцией.

Выявлены морфологические и ультразвуковые критерии внутриматоч-ного инфицирования плаценты, что позволяет прогнозировать развитие осложнений беременности и родов. Доказана стерильность околоплодных вод у абсолютного большинства беременных с риском ВУИ, но высокая частота интранатального инфицирования плодов мико и уреаплазмами (19,7%), неспецифической условно патогенной микрофлорой нижних отделов половых путей (66%), а также хламидиями (10,4%).

Разработаны прогностические критерии риска ВУИ плода и тяжелых осложнений раннего неонатального периода у инфицированных детей.

Реализация работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерской, гинекологической и детской клиник Республиканской клинической больницы № 3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии ФАЗ и CP» .

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и лечение тяжелых осложнений беременности» (Йошкар-Ола, 2003), конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004, 2005), Республиканской научно-практической конференции «Инфекции перинатального периода» (Казань, 2005), Городской конференции «ВУИ плода» (Наб. Челны, 2005), форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническими особенностями течения беременности и родов у женщин с микоплазменной, хламидийной, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией являются высокая частота воспалительных заболеваний мочевых путей, нижних отделов генитального тракта, угрозы прерывания беременности, фето-плацентарной недостаточности, аномалий сократительной деятельности матки в родах и высокой частоты субинволюции матки после родов, что связано в наибольшей степени с инфицированием плаценты.

2. Околоплодные воды у подавляющего большинства беременных женщин стерильны, инфицирование плаценты наблюдается у 53% женщин, специфическими возбудителями (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус), тогда как, неспецифическая флора отсутствует.

3. Инфицирование плода в основном происходит интранатально условно патогенной микрофлорой нижних отделов половых путей (66%), хлами-диями (10,4%), микоплазмами и уреаплазмами (19,7%), антенатальное инфицирование наблюдается у 1,4% плодов вирусами, микоплазмами у 0,7%, хла-мидиями у 2,1%.

4. Основными условиями внутриутробного инфицирования является инфекционное поражение плаценты с развивающейся фето-плаценторной недостаточностью. 9.

ВЫВОДЫ.

1. Течение беременности у женщин со специфической урогенитальной инфекцией характеризуется высокой частотой воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (92,2%), генитального тракта (76,3%), угрозы прерывания беременности на различных сроках (73,2%), фето-плацентарной недостаточности (95,8%), хронической внутриутробной гипоксии плода (66,3%). Среди особенностей течения родов преобладают аномалии сократительной деятельности матки (31,1%), увеличение кровопотери в раннем послеродовом периоде, и частоты субинволюции матки после родов (20%).

2. Околоплодные воды у подавляющего большинства женщин с урогенитальной инфекцией стерильны, только у 0,7% выявлена микоплазменная инфекция, у 1,4% цитомегаловирусная и герпетическая инфекция. Особенностями микроэлементного состава околоплодных вод у беременных с урогенитальной инфекцией, является высокий уровень стронция, способствующий развитию плацентарной недостаточности и повышенный уровень глюкозы, отражающий метаболические нарушения у плода.

3. У женщин с микоплазменно (уреаплазменно)-хламидийной инфекцией частота инфицирования плаценты составляет -74,2%, при вирусной инфекции 21,8%, у женщин с микоплазменно-хламидийно-вирусной ассоциацией 63%, при этом неспецифической микрофлоры в плацентарной ткани нет. Пато-морфологические изменения плацентарной ткани, плодных оболочек и пуповины у женщин со специфической урогенитальной инфекцией во многом зависят от вида возбудителя. Микоплазменная (уреаплазменная) и герпетическая инфекции потенцировали формирование компенсаторно-приспособительных процессов, в виде гиперваскуляризации терминальных ворсин при умеренно выраженном базальном лимфоцитарном децидуите. Альтеративные и дистрофические реакции проявились артериосклерозом, образованием кальцификатов в плаценте и были характерны для хламидий-ной и цитомегаловирусной инфекции.

4. Наиболее часто плод инфицируется интранатально условно патогенной флорой нижних отделов половых путей (66%), мико и уреаплазмами (19,7%), хламидиями (10,4%). Антенатальное инфицирование происходит значительно реже, вирусами у 1,4%, микоплазмами у 0,7%, хламидиями 2,1% новорожденных. Основным условиям инфицирования является инфекционное поражение плаценты в сочетании с фето-плацентарной недостаточностью и инфекционной патологией влагалища.

5. Прогностически достоверными критериями риска внутриутробной инфекции плода являются специфическая бактериально-вирусная инфекция у матери, угроза прерывания беременности, кольпит, патология околоплодных вод, фето-плацентарая недостаточность, отсутствие комплексного лечения во время беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление специфической бактериальной (микоплазменной, уреаплазмен-ной или хламидийной), вирусной (герпетической или цитомегаловирусной) инфекции у женщин сопровождается высоким риском инфицирования плаценты, это определяет высокую степень риска акушерской и перинатальной патологии. Ультразвуковыми критериями инфицирования плаценты являются: преждевременное созревание, образование кальцификатов, отставание созревания и истончение плаценты, патология околоплодных вод — многоводие или маловодие. К морфологическим критериям инфекционного поражения плаценты относят: гиперемию терминальных ворсин, кальцификаты в плаценте, артериосклероз.

2. Ультразвуковые признаки в виде утолщения плаценты, негомогенного характера околоплодных вод, отражает компенсаторный характер изменений в неинфицированной плаценте.

3. Интранатальное инфицирование плода условно патогенной флорой нижних отделов половых путей на фоне плацентарной недостаточности и инфицирования плаценты, определяет необходимость комплексного лечения фето-плацентарной недостаточности иммунными и не иммунными средствами с одновременной санацией очагов урогенитальной инфекции.

4. Прогностическими критериями ВУИ плода являются: угроза прерывания беременности, кольпит, фето-плацентарная недостаточность, патология околоплодных вод, отсутствие антибактериального и иммунного лечения во время беременности.

5. Прогностическими критериями осложнений в раннем неонатальном периоде являются: специфическая инфекция у матери, ЗВРП, патология околоплодных вод в виде многоводия или маловодия.