Система гемостаза при хирургическом лечении сколиоза с использованием инструментария Cotrel — Dubousset

Актуальность исследования.

Несмотря на многовековую историю, лечение деформаций позвоночника продолжает оставаться в центре внимания ортопедов во всем мире.

Сколиоз, являясь самой тяжелой и распространенной деформацией позвоночника, как правило, прогрессирует в подростковом' возрасте, вызывает деформацию скелета, нарушение биомеханики позвоночника с последующим нарушением функции внутренних органов, приводит к появлению косметического дефекта и, в конечном итоге к нарушению формирования личности.

В настоящее время хирургические методы лечения тяжелых форм сколиоза являются приоритетными. В 1983 г. состоялась первая операция с применением принципиально нового инструментария, разработанного И. Котрелем и Ж. Дюбуссе, названного их именами. Этот инструментарий получил мировое признание. Основным достоинством инструментария Со1ге1-ВиЬои88е1 (СЦ) является возможность проведения трехплоскостной коррекции сколиотической деформации [Со1те1 У., ШЬоиББе! Д., Сш11ашпа1 К, 1988].

Как правило, оперативное лечение больных сколиозом проводится по окончании роста скелета, ориентируясь на появление вторичных половых признаков и закрытие зон роста гребней подвздошных костей (14−16 лет). При злокачественном течении сколиоза, когда деформация позвоночника достигает 4 степени в 8−10 летнем возрасте, возникает необходимость в выполнении корригирующей операции, не дожидаясь окончания роста скелета [Михайловский Н.В., Фомичев Н. Г., 2002].

В зависимости от степени и мобильности деформации оперативное лечение проводится одноэтапно (дорсальная коррекция), и в два этапа (передняя трансторакальная мобилизация позвоночника и дорсальная 3 коррекция за один операционный день). Более перспективным лечением тяжелых форм сколиоза является двухэтапное оперативное вмешательство, когда после выполнения передней мобилизации позвоночника проводится гало — пельвик тракция в течение двух — трех недель с последующим вмешательством на задних элементах позвоночника, позволяющее увеличить степень коррекции деформации и уменьшить риск развития неврологических осложнений [Ветрилэ С.Т., Кулешов А. А., 2002].

Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария CD — длительная и травматичная процедура, сопровождается массивной кровопотерей, которая иногда достигает объема циркулирующей крови (ОЦК). Технология применения инструментария CD, особенности каждого из этапов операции оказывают влияние на объем теряемой крови. Скелетируются задние элементы позвоночного столба, значительная кровопотеря происходит уже на этапе доступа, кровоточивость продолжается вплоть до закрытия раны с поверхности кости и из мышц. В конце операции при выполнении заднего спондилодеза проводится резекция остистых и суставных отростков, декортикация задних элементов позвоночника, что так же сопровождается значительным кровотечением. Установленная металлоконструкция и костные трансплантаты препятствуют плотному прилежанию мышц к поврежденной надкостнице, образуют небольшие полости на протяжении всей раны, что способствует продолжению потери крови в послеоперационном периоде. Потеря крови по дренажам продолжается в течение 48 часов после операции и достигает до 30% от операционной [Рослик И.Л. и др., Лебедева Н. В. и др., 2000; Polly et al., 1996; Richard et al., 1997; Alanay et al., 1999; Florentino-Pineda et al., 2001 и др.].

Потеря крови является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений. Расстройства системы коагуляции сопровождают и могут осложнять хирургические вмешательства, особенно связанные с большой кровопотерей. Они отличаются клиническим разнообразием, опасностью геморрагических и тромботических осложнений и являются причиной летальных исходов [Воробьев А.И., 2001; Hoffman F. 2000].

Считается, что риск возникновения тромбоэмболических осложнений увеличивается с возрастом больных, а так же с увеличением длительности операции и наличием у пациента коагулопатий различного генеза [Баешко А.А. 2000]. В исследовании Калашниковой Е. В., 1994 г., у больных с диспластическим сколиозом выявлены нарушения в системе гемостаза в 72% случаях.

Таким образом, несмотря на молодой возраст, риск возникновения коагуляционных нарушений у больных сколиозом достаточно высок. Gittman JE et al., в 1983 г., описали случай внезапной смерти от ТЭЛА, развившийся у девочки-подростка 13 лет, оперированной по поводу диспластического грудного сколиоза с применением инструментария Харрингтона. Микроэмболизацию сосудов головного мозга, развившуюся при хирургической коррекции грудопоясничного сколиоза, описал R. Rodriguez в 2001 г.

Для уменьшения потери крови разработаны и широко применяются кровосберегающие технологии, такие как управляемая гипотензия, острая нормоволемичекая гемодилюция, восполнение факторов свертывания крови трансфузией свежезамороженной плазмы (СЗП), аутогемотрансфузия и реинфузия крови. [Бирюкова Е.Е. 2001; Кралин А. Б. 2002; Лебедева Н. М. 2002; Nuttall et al, 2000; Bolan et al, 2001; Lee et al, 2001]. Во время операции применяются антифибринолитические средства, типа Е-аминокапроновой кислоты (ЕАКК) и апротинина, которые могут уменьшать интра и послеоперационную потерю крови [Richard et al, 1997; Alanay et al, 1999; Florentino-Pineda et al, 2001 и др.]. В раннем послеоперационном периоде больным так же проводится инфузионно — трансфузионная терапия, коррекция системы гемостаза.

Однако, влияние на состояние системы гемостаза применения кровосберегающих технологий, медикаментозной коррекции, трансфузии СЗП во время операции и в послеоперационном периоде не до конца ясны. Спорное отношение к применению гепарина у детей и подростков после больших операций. Использование гепарина в течение или после операции несет значительный риск увеличения кровопотери [Мауег е1 а1, 1989].

Таким образом, травматичность операции, массивная кровопотеря, применение кровосберегающих технологий, восполнение кровопотери оказывают серьезное влияние на систему гемостаза. Расстройства этой системы могут приводить к развитию опасных осложнений.

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось:

1. изучение закономерностей изменений показателей стандартных коагулологических тестов у больных сколиозом на этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде,.

2. оценка существующих методов кровосбережения и коррекции коагуляционных нарушений с последующей разработкой наиболее эффективных лечебных комплексов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исходя из анализа стандартных коагулологических тестов, оценить у больных сколиозом исходное состояние свертывающей системы крови, изменения этой системы, возникающие на этапах хирургической коррекции и в послеоперационном периоде.

2. Определить зависимость изменения показателей гемостаза при применении кровосберегающих технологий.

3. Выявить закономерности и факторы, влияющие на изменения в системе гемостаза у больных сколиозом.

4. Разработать методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений.

Научная новизна.

При проведении интраоперационного исследования системы гемостаза у больных сколиозом выявленные изменения коагулологических показателей были в пределах нормы, что характеризует применяемые в клинике методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения как достаточно эффективные для поддержания нормального функционирования свертывающей системы крови.

Изменения в системе коагуляции продолжаются в послеоперационном периоде. Наибольшие изменения зафиксированы на 2−5 сутки после операции, что вызвано продолжающейся потерей крови по дренажам. Восстановление нормального состояния свертывающей системы крови происходит к 20 суткам после операции.

Установлено, что антифибринолитические и антипротеазные препараты улучшают состояние фибринолитической системы, уменьшают послеоперационную потерю крови, трансфузия СЗП уменьшает активацию свертывания крови, применение фраксипарина не увеличивает объем дренажной кровопотери.

Практическая значимость.

Исходя из результатов проведенных исследований, разработаны методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений на основе применения антифибринолитических и антрипротеазных препаратов и трансфузии СЗП, что позволило значительно снизить активацию свертывающей системы крови, уменьшить дренажную кровопотерю на 23%, облегчило течение послеоперационного периода у пациентов, уменьшило потребность в гемотрансфузиях.

Обоснована кратность выполнения лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. Наибольшие изменения показателей гемостаза зафиксированы на 2−5 сутки после операции, в связи с чем проведение стандартных коагулологических тестов необходимо осуществлять ежедневно, в течение не менее 5 суток после операции.

Обоснована тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных сколиозом на основании тяжести вызываемых изменений в свертывающей системе крови. Наибольшие изменения в системе гемостаза выявлены при выполнении двухэтапной операции за один операционный день, особенно у пациентов младшей возрастной группы, что требует разделения этапов хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хирургическая коррекция сколиоза с использованием инструментария Сой^-ОиЬошзе! сопровождается массивной кровопотерей, которая продолжается в послеоперационном периоде по дренажам и вызывает значительные изменения в системе коагуляции.

2. Коррекция коагуляционных нарушений, начатая интраоперационно, должна продолжаться в послеоперационном периоде в течение не менее трех суток и включать в себя трансфузии свежезамороженной плазмы, введение антифибринолитических препаратов.

3. Пациентам младшей возрастной группы с тяжелыми формами сколиоза не желательно проведение двухэтапного оперативного лечения за один операционный день и показано разделение этапов операции с целью снижения риска развития коагуляционных нарушений.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения диссертационной работы изложены: на Пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы». 23 октября 2002 г., г. Москва, Городская больница № 10- на международном симпозиуме «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» 12−13 ноября 2003 г., г. Москва, ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 118 страницах, иллюстрирован 27 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы включает 52 отечественных и 54 зарубежных авторов.

выводы.

1. Коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария Сой" е1-ОиЬош8е1 сопровождается массивной кровопотерей. Потеря крови продолжается в послеоперационном периоде в течение 48 часов по дренажам, что коррелирует с изменениями в системе коагуляции, пик которых приходится на 2−5 сутки.

2. Патологии в исходном состоянии свертывающей системы крови у больных сколиозом (при анализе стандартных коагулологических показателей) не выявлено.

3. Изменения в системе коагуляции у больных сколиозом возникают во время операции и коррелируют с объемом потерянной крови.

4. Терапия коагуляционных нарушений должна начинаться интраоперационно и включать в себя трансфузию СЗП, введение антифибринолитических препаратов. В послеоперационном периоде больные нуждаются в трансфузии СЗП в течение не менее трех суток. Пациенты, оперированные двухэтапно с проведением галопельвик тракции нуждаются в трансфузии СЗП во время и после первого этапа оперативного лечения.

5. Применение антифибринолитических средств (Е-аминокапроновой кислоты и гордокса) интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению кровопотери на 23%.

6. Применение фраксипарина не оказывает какого-либо воздействия на стандартизованные показатели коагуляционного гемостаза и статистически достоверно не увеличивает объем послеоперационной кровопотери.

7. Наиболее выраженные изменения в системе гемостаза после операции возникли у больных младшей возрастной группы, что требует уменьшения объема оперативного вмешательства. ч.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Основой работы являются исследования свертывающей системы крови, проведенные у 95 больных диспластическим сколиозом III и IV степени в возрасте от 10 до 20 лет, которым проведена дорсальная коррекция и фиксация позвоночника с применением инструментария Cotrel-Dubousset. Больные находились на лечении в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова в период с 1998 г. по 2002 г (директор института — академик РАН и РАМН Миронов С. П., заведующий отделением патологии позвоночника — профессор Ветрилэ С.Т.).

В результате проведенных нами исследований установлено, что массивная кровопотеря, сопровождающая оперативную коррекцию сколиоза, имеет свои специфические особенности, связанные с техникой применения инструментария CD. Клинически значимая потеря крови происходит на этапе доступа, в течение первого часа операции при выполнении скелетирования задних элементов позвоночника (кровопотеря составила 28,4 ± 9,2 мл/кг, длительность этапа 57,4 ±1,3 мин). Наши наблюдения совпадают с данными других авторов, установивших, что данный этап является самым травматичным [Лебедева Н.В. и др., 2000 г Кралин А. Б., 2002 г.]. Во время установки элементов металлоконструкции сохраняется достаточно высокий темп кровопотери (потеря крови 17,5 ± 7,3 мл/кг, длительность этапа 127,8 ± 38,9 мин). При проведении декортикации задних элементов позвоночника кровопотеря составила 4,1 ± 2,5 мл/кг, длительность этапа 25,4 ± 6,1 мин. При ушивании операционной раны потеря крови составила 5,3 ± 2,1 мл/кг, длительность этапа 56,7 ± 4,3 мин. Технические особенности применения системы Cotrel — Dubousset создают условия для продолжения потери крови по дренажам. Она достигает в среднем до 30% от операционной, что увеличивает риск развития тромбических и геморрагических осложнений.

В литературе появился термин — полная кровопотеря (total blood volume), что отражает клиническую значимость дренажных потерь. По нашим данным полная кровопотеря составила 108,43%, из них операционная 82,52%, дренажная 25,91%, что сопоставимо с данными литературы [Рослик И.Л. и др., Лебедева Н. В. и др., 2000; Polly et al., 1996; Richard et al., 1997; Alanay et al., 1999; Florentino-Pineda et al., 2001 и др.].

Длительность и травматичность операции, массивная кровопотеря, предъявляют высокие требования к соматическому состоянию пациента. Однако при сколиотической болезни имеются нарушения функции практически всех органов и систем организма, некоторые нарушения, например дыхательная недостаточность, является, в классическом представлении, противопоказанием к выполнению плановой операции [Алексеева Н.В., 1996; Лебедева Н. М., 2001; Бирюкова Е. Е., 2002; Кралин А. Б., 2002, Михельсон В. А., 1985]. Кажется верным предположение, что больные сколиозом хуже переносят потерю крови. Кровопотеря является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений [Воробьев А.И., Шулутко Е. М., 2001]. Кроме того, у больных сколиозом имеются нарушения в системе гемостаза [Суханова Г. А., Калашникова Е. В., Uden 1982, Melaren et al., 1993 и др.].

Нами проведено исследование исходного состояния системы гемостаза. Все показатели стандартных коагулологических тестов находились в пределах нормы. В исследовании Калашниковой Е. В., (1994), посвященному нарушениям системы гемостаза, у больных с диспластическим сколиозом выявлены нарушения в 72% случаях, из них дисфункция тромбоцитов (нарушение агрегации) в 27,8%, дефицит фактора Вилленбранда в 33,3%, в сочетании с дефицитом VTII: C 46,7%, без него 53,3%, нарушение конечного этапа свертывания в 38,9% случаев, в сочетании с нарушением полимеризации фибрин — мономеров в 54,3%, комбинации нарушений в 51,1%. Отсутствие изменений при исследовании стандартных коагулологических тестов говорит о высокой степени компенсации системы коагуляциии не отрицает дефицит отдельных факторов свертывания крови. При исследовании функционального состояния тромбоцитов — агрегации с ристомицином, с АДФ, с коллагеном — нарушений функции тромбоцитов так же не выявлено.

При проведении интраоперационного исследования коагулологических показателей, выполненного после основных этапов операции — гемодилюции, скелетирования и декортикации задних элементов позвоночника выявленные изменения были в пределах нормы. Применяемые методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения [Бирюкова Е.Е. 2001; Кралин А. Б. 2002] оказались достаточно эффективными для поддержания нормального функционирования системы гемостаза.

После операции выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза. Изменения, выходящие за пределы нормальных, произошли с уровнем фибриногена А, тромбинового времени, с РКМФ в ортофенантролиновом тесте, причем отмечено пятикратное увеличение последнего. Во всех группах замечено значительное удлинение (наибольшее десятикратное) ХП-а зависимого фибринолиза на 5-е сутки. Остальные показатели варьировали в пределах верхней и нижней границ нормы. Нормализация показателей начиналась с 10-х суток. Практически все показатели нормализовались к выписке на 20-е сутки, кроме РКМФ и ХП-а зависимого фибринолиза. Наибольшие изменения показателей коагулограмм были выявлены у больных всех групп на 2 — 5 сутки, что коррелирует с продолжающейся потерей крови по дренажам. Более выраженные изменения отмечены у больных младшей возрастной группы, особенно оперированных двухэтапно. В 3-ей группе изменения показателей возникали раньше, что связано с выполнением первого этапа лечения — передней мобилизации позвоночника, и их нормализация происходила быстрее, что характеризует данный вид операций как менее травматичный.

Для исследования влияния объема кровопотери на показатели гемостаза нами выделены 4 группы больных, интраоперационная кровопотеря у которых составила: 1 группа до 60% ОЦК (45,1 ± 9,9%), 2 группа до 80% (68,2 ± 5,5%), 3 группа до 100% (87,21 ± 4,2%), 4 группа свыше 100% ОЦК (111,08 ± 10,4%). Число наблюдений в 1 группе 14 человек, во второй — 13, в третьей — 12, в четвертой — 13. В исследование включены больные, оперированные в один этап (дорсальная коррекция и фиксация позвоночника).

Различный объем кровопотери вызвал различные изменения показателей гемостаза. Наибольшую зависимость от объема кровопотери выявили в уровне числа тромбоцитов, АЧТВ, протромбина по Квику и MHO, фибриногена А, тромбинового времени, РКМФ и XII-а зависимого фибринолиза. Наибольшие изменения коагулогических показателей отметили в 3 и 4 группах. Больным 3 и 4 групп потребовались статистически достоверно большие объемы трансфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперадионное восполнение кровопотери СЗП (в процентах от объема кровопотери) у больных 1 группы составило 75,6 ± 18,25%, у больных 2 группы 58,5 ± 11,23%, у больных 3 группы 42,09 ± 8,23%, у больных 4 группы 40,96 ± 10,7%. Различия между группами статистически достоверные. Объемы трансфузии СЗП в послеоперационном периоде достоверно не различались, и составили в среднем 786,62 ± 326,7 мл.

Применяемые в настоящее время в клинике методы кровосбережения направлены на уменьшение операционной кровопотери, адекватное ее восполнение. Разработка методов, направленных на уменьшение дренажных потерь является достаточно актуальной задачей. Во время операции происходит активация фибринолитической системы, антифибринолитические средства типа ЕАКК могут уменьшать интра и послеоперационную потерю крови. В работе проведен анализ влияния на стандартизированные показатели гемостаза и объем потери крови антифибринолитических средств (ЕАКК, гордокс), трансфузии СЗП, применения антикоагулянтов (фраксипарин).

ЕАКК вводилась больным в начале операции однократно 100 мл перед началом операции. Исследование проведено на 1, 2 и 5 сутки у больных всех возрастных групп, оперированных одноэтапно и двухэтапно за один операционный день. Определены две группы больных, которые получали (30 человек), и не получали ЕАКК (39 человек) интраоперационно.