Ультразвуковая доплерография артериального почечного русла при физиологической беременности и нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ультразвуковая допплерометрия, как указывает Хитров М. В., используется в медицине более 50 лет, и только 20 лет она применяется в акушерстве. Как неоспоримо утверждает J.M. Roberts, благодаря развитию и совершенствованию ультразвуковых и компьютерных технологий в настоящее время имеется реальная возможность неинвазивно проводить исследование состояния гемодинамики на всех этапах системы мать-плацента-плод. По мнению большинства авторов, среди которых K.F. Harrington, S. Campbell, S. Bewley, P. Zimmermaann допплерометрия является самым объективным методом контроля на гемодинамикой в фетоплацентарном комплексе.

Исследованию состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока уделено огромное внимание в отечественной и зарубежной литературе. Так, Т. Ю. Гусева с соавт., выявили изменения ряда показателей кровтока по маточным артериям в первом триместре беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом. Т. А. Старостиной с соавт. Исследована взаимосвязь маточно-плацентарного кровотока и истмико-цервикальной недостаточности. S. Campbell, S. Bewley, J.F. Weier, С. Ferlatte, A. Baumgartner, C.J. Jung, H.N. Nguyen, L.W. Chu, было доказано, что патологические формы маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, регистрируемые с помощью допплерометрии, значительно предшествуют по времени клинической картине гестоза, преэклампсии, эклампсии. В работах С. Battaglia, P.G. Artini, В. А. Кулавского, показана высокая эффективность допплерометрии при внутриутробной задержке плода.

Широко освещено в современной литературе состояние почечного кровотока во время беременности. Так В. Е. Розенфельд, С. Е. Петрова, исследовали почечный кровоток у беременных с единственной почкой. N. Karabulut, A. Baki Yagci, изучили почечную гемодинамику у беременных с гидронефрозом. D.M. Kuo с соавт., выявили изменения кровотока почечных сосудов у беременных с преэклампсией и эклампсией. Работы P.M. Rogers, J.A. Bates, Н.С. Irving, посвящены особенностям почечного кровотока у беременных с протеинурией и отеками.

Однако, до настоящего времени состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока и особенности почечной гемодинамики рассматривались, как самостоятельные, независимые величины.

Изучение доступной литературы показывает, что у авторов нет единого мнения о характере динамики почечного кровотока на протяжении физиологической беременности.

Нет работ, посвященных изучению корреляции изменений маточно-плацентарно-плодовой и почечной гемодинамики, в то время, как отсутствие системного подхода к исследованию гемодинамических нарушений у беременных, включающий наряду с допплерометрией сосудов маточно-плацентарно-плодового русла, так же и обследование артериальной почечной гемодинамики, не позволяет максимально полно оценить состояние беременной, провести своевременную терапию и сократить сроки лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль и место ультразвуковой допплерографии артериального почечного русла беременной в оцешсе степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить изменение основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременных с физиологическим течением беременности в зависимости от сроков гестации.

2. Разработать нормативы основных допплерографических показателей гемодинамики для различных отделов артериального почечного русла у беременных во втором и третьем триместрах физиологической беременности.

3. Оценить показатели гемодинамики в различных отделах артериального почечного русла у беременных в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

4. Изучить динамику изменений максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в различных отделах почечного артериального русла у беременных с нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока в зависимости от сроков гестации.

5. Показать взаимосвязь изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости от степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом материале проведен подробный анализ состояния почечной артериальной гемодинамики у женщин с физиологической беременностью второго и третьего триметров.

Впервые разработаны нормативы максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока по общим почечным артериям, их сегментарным и междолевым ветвям при физиологической беременности второго и третьего триместров.

Впервые выявлена взаимосвязь между нарушениями маточно-плодово-плацентарной гемодинамики и состоянием почечного артериального кровотока.

Проведено сопоставление показателей максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока с различными степенями нарушений Ml И Ж в зависимости от калибра почечного сосуда и срока беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные нормативные значения максимальной систолической и конечной диастолической скоростей почечного артериального кровотока позволяют выявить нарушения почечной артериальной гемодинамики уже во втором триместре беременности.

Использование ультразвуковой допплерографии сосудов почечного артериального русла при выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики позволяет максимально полно оценить состояние беременной, своевременно и правильно определить лечебную тактику.

Предложенный метод ультразвуковой диагностики нарушений артериальной почечной гемодинамики, позволят сократить сроки госпитализации пациента и повысить точность диагностики, что повышает эффективность лечения.

Разработанная методика ультразвуковой диагностики нарушений почечной гемодинамики может способствовать более активному внедрению ультразвуковой допплерографии сосудов почек в клиническую практику, что позволит уменьшить экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

Метод не связан с воздействием на организм ионизирующего излучения, не требует для своего проведения дополнительных финансовых затрат и может применяться на любых ультразвуковых сканерах с возможностью произведения допплерометрии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Во втором и третьем триместрах физиологической беременности основные допплерографические показатели кровотока во всех отделах почечного артериального русла беременной остаются относительно постоянными, так что почечная микроциркуляция не претерпевает значительных изменений.

2. При развитии нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока происходят изменения допплерографических показателей почечной артериальной гемодинамики у беременной.

3. Существующая взаимосвязь между нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока и состоянием почечной артериальной гемодинамики у беременной позволяет предположить наличие системности в изменении данных гемодинамических показателей ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Ультразвуковая допплерография сосудов почечного артериального русла используется в практике в клиническом родильном доме № 7 города Н. Новгорода.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 5 работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Список литературы

состоит из 28 отечественных и 97 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока по общим почечным артериям при физиологическом течении беременности второго и третьего триместров претерпевают наиболее выраженные изменения. Изменение основных показателей кровотока в сегментарных и междолевых артериях почки является недостоверным.

2. Изученные основные допплерографические показатели различных отделов артериального почечного русла позволяют использовать их в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока у женщин во втором и третьем триместрах беременности.

3. При нарушении маточно-плацентарно-плодового кровообращения происходят выраженные гемодинамические изменения артериального почечного кровотока у беременной в виде достоверного снижения максимальной систолической и конечной диаетоличеекой скоростей кровотока во всех отделах почечного русла.

4. Выраженность гемодинамических изменений в артериальном почечном русле беременной пропорциональна степени тяжести нарушения маточно-плодово-плацентарного кровообращения. Наиболее резкое снижение изученных скоростных показателей происходит при развитии IА степени с приближением к субнормальным значениям при I Б степени и прогрессирующим снижением при II и III степенях нарушения МППК.

5. Наиболее выраженные изменения максимальной систолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока третьей степени в сроке беременности 22−28 недель на уровне междолевых ветвей в виде снижения значений максимальной систолической скорости на 38,01%.

6. Наиболее выраженные изменения конечной диастолической скорости почечного артериального кровотока происходят при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока второй степени в сроке беременности 22−28 недель на уровне общих почечных артерий в виде снижения значений конечной диастолической скорости на 41,18%.

7. Выявлена корреляция изменений основных допплерографических показателей артериального почечного кровотока у беременной в зависимости со степенью тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Во втором и третьем триместрах беременности при выявлении нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо расширить стандартное скрининговое исследование проведением ультразвуковой допплерографии сосудов почечного артериального русла.

2. С учетом статистической достоверности разработанные нормативы основных допплерографических показателей для различных отделов артериального почечного русла у беременных возможно использовать в качестве нормативных критериев для оценки почечного артериального кровотока.

3. Исследование почечной артериальной гемодинамики у беременных необходимо производить билатерально на уровне общих почечных артерий в воротах почки, междолевых и сегментарных ветвей.