Сосудистая реактивность и риск фатальных событий при клинических проявлениях атеросклероза сонных и коронарных артерий

Актуальность темы

.

В последние годы установлено, что при атеросклерозе значительно ослаблены эндотелий-зависимые вазодилятаторные и усилены эндотелий-зависимые вазопрессорные механизмы [Corretti М.С., Anderson Т.J., Benjamin E.J. et al., 2002; Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. et al., 1990; Loscalzo J., 2001]. Нарушение эндотелий-зависимой сосудистой реактивности на микроциркуляторном уровне является одним из проявлений дисфункции эндотелия [Куроедов А.Ю., 2000; Wennmalm А., 1994] и одним из приоритетных направлений в изучении атерогенеза [Binggeli С. Spieker L.E., Corti R. et al., 2003; Tur E., Politi Y., Rubinstein A., 1994]. Обнаружено, что низкая сосудистая реактивность микроциркуляторного русла кожи к эндотелий-зависимым вазодилятаторам ассоциирована с увеличением риска развития коронарного атеросклероза [IJzerman R.G., de Jongh R.T., Beijk M.A. et al., 2003]. Это может быть связано с тем, что действие основных факторов риска — возраста, артериальной гипертензии, курения, дислипидемий, наследственности и сахарного диабета сопряжено с развитием дисфункции эндотелия [Butler R., Morris A.D., Struthers A.D., 2001; Khan F., Litchfield S.J., Stonebridge P.A., Belch J.J., 1999; Lind L., Sarabi M., Millgard J, Kahan T., 2002; Sessa С., Morasch M D., Friedland M., Kline R.A., 2001; Tao J., Jin Y.F., Yang Z., 2004]. В ряде исследований установлено, что эндотелиальные дисфункции, нарушения. эндотелий-зависимой вазодилятации при атеросклерозе ассоциированы с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных [Демин A.A., Дробышева В. П., Арутюнян И. В, 2004; Николаев К. Ю., 2003; Пархоменко Е. И., 2004; Gonzalez M. A, Selwyn А.Р., 2003; Perticone F., Ceravolo R., Pujia A., et al., 2001]. Для оценки 10-летнего риска возникновения фатальных событий в последние годы используется система SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003].: В руководстве по использованию системы SCORE указывается, что основанием для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является выявление, промежуточных конечных точек, таких как наличие атеросклеротических бляшек и дисфункции эндотелия. Вместе с тем, особенности сосудистой реактивности к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам на уровне микроциркуляции и ее связи с риском возникновенияфатальных событий при атеросклерозе остаются не изученными, что и обосновывает необходимость проведения данного исследования. — .

Цель исследования: Оценить связь микроциркуляторной сосудистой реактивности к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам с риском развития фатальных событий у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и у больных с атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца. Задачи исследования:

1. Изучить сосудистую реактивность микроциркуляторного/ руслак- ацетилхолину, гистамину. и адреналину у больных, с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и различным риском развития 10-летних фатальных событий по системе SCORE.

2. Оценить сосудистую реактивность микроциркуляторного русла к ацетилхолину, гистамину и адреналину у больных атеросклерозом коронарных артерий и клиническими проявлениями ишемической болезни сердцана фоне различного риска развития 10-летних фатальных событий по системе SCORE.

3. Сопоставить сосудистую реактивность микроциркуляторного русла-к ацетилхолину, гистамину и адреналину у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и у больных с атеросклерозомкоронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца. :

•. •. «¦ 9.. ¦'.

4. С помощью многофакторного анализа изучить влияние основных факторов риска на эндотелий-зависимую сосудистую реактивность микроциркуляторного русла у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерийи- у больныхс атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна:.

У больных с: клиническими? проявлениями* атеросклероза-: сонных артерий впервые выявленынезависимые от характера! лекарственной-терапии? обратные связи! высокого 10-летнего риска фатальных событий по системе: SCORE-' '' 'с:? показателями сосудистой реактивности микроциркуляторного: русла< на эндотелий-зависимое вазодилятаторное вещество ацетилхолин.'- У больных с клиническими? проявлениями" коронарного атеросклероза и очень высоким 10-летним риском фатальных событий по системе SCORE обнаружены низкие показатели реакгивности сосудов?, микроциркуляторного русла к гистамину. Впервые определено, что оптимальным по чувствительности? и. специфичности в отношении очень высокого 10-летнего риска фатальных событий по системе SCORE у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и пациентов с атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической. болезнью сердцаявляется показатель сосудистой реакгивности к гистамину равный 10,9 перфузионных единиц. Впервые с помощью многофакторного анализа показано, что наиболее значимым факгоромриска в формировании низкой сосудистой реактивности микроциркуляторного русла к гистамину (сосудистая, реактивность к гистамину не более • 10,9 перфузионных единиц) у больных с — i • ¦ клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и у больных с атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца является курение.

Практическая значимость.

Исследование микрососудистых реакций на эндотелий-зависимые вазоактивные вещества у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных и коронарных артерий выявило ассоциации нарушенной сосудистой реактивности к ацетилхолину и гистамину с высоким, и очень высоким риском 10-летних фатальных событий. У больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных и коронарных артерий определены показатели сосудистой реактивности микроциркуляторного русла к гистамину и ацетилхолину наиболее связанные с высоким и очень высоким риском 10-летних фатальных событий. Эти показатели (сосудистая реактивность к ацетилхолину не более 18,42 перфузйонных единиц и сосудистая реактивность к гистамину не более 10,9 перфузйонных единиц) могут быть использованы для разработки программ профилактики и лечения, а также для контроля за их эффективностью у больных атеросклерозом сонных и коронарных артерий. В сочетании с рискометрией по системе SCORE результаты оценки сосудистой реактивности микроциркуляторного русла к эндотелий-зависимым вазодилятаторам могут использоваться для повышения мотивации и приверженности к выполнению врачебных лечебно-профилактических рекомендаций среди больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных и коронарных артерий, а также у пациентов с высоким риском его развития.

Положения, выносимые на защиту :

1. Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к ацетилхолину у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий обратно связана с высоким риском 10-летних фатальных событий по системе SCORE.

2. Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к гистамину у больных атеросклерозом коронарных артерий и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца обратно ассоциирована с очень высоким риском 10-летних фатальных событий по системе SCORE, а определяющим фактором риска в формировании данной связи является курение.

3. Показатель сосудистой реактивности к гистамину не более 10,9 перфузионных единиц связан с очень высоким риском 10-летних фатальных событий по системе SCORE у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и у больных с атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца и может быть использован для формирования программ профилактики и лечения этих больных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с клиническими проявлениями, атеросклероза сонных артерий и атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца микроциркуляторная сосудистая реактивность к эндотелий-зависимому вазоактивному веществу гистамину обратно коррелирует с очень высоким риском 10-летних фатальных событий (г= -0,34, р=0,002), а к другим эндотелий-зависимым веществам — ацетилхолину и адреналину с очень высоким риском достоверно не связана (г= - 0,11, р=0,333 и т= - 0,10, р=0,393, соответственно).

2. Высокий 10-летний риск развития фатальных событий по системе SCORE у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий ассоциирован с низкой сосудистой реактивностью ми1фоциркуляторного русла к ацетилхолину (х^б, 20, р=0,024).

3: Величина сосудистой реактивности к ацетилхолину равная 18,42 перфузионных единиц является оптимальной по чувствительности (72,7%) и специфичности (72,7%) в отношении высокого 10-летнего риска фатальных событий по системе SCORE у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий.

4. У больных с коронарным атеросклерозом в сочетании с ишемической болезнью сердца показатели, отражающие реакцию микроциркуляторного русла на гистамин, существенно ниже, чем у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий.

5. По результатам многофакторного анализа наиболее значимыми факторами в, формировании низкой сосудистой реактивности микроциркуляторного русла к гистамину (менее 10,9 перфузионных единиц) у больных с клиническими проявлениями атеросклероза сонных артерий и атеросклерозом коронарных артерий в сочетании с ишемической болезнью сердца являются курение, наличие клинических проявлений коронарного атеросклероза и очень высокий риск 10-летних фатальных событий по системе SCORE.

Практические рекомендации.

1. Исследование сосудистой реактивности микроциркуляторного русла к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам (ацетилхолину, гистамину и адреналину) рекомендуется включить в программу обязательного обследования больных с проявлениями атеросклероза сонных и коронарных артерий и лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Рекомендуется врачебное наблюдение за пациентами с низкими показателями микроциркуляторной сосудистой реактивности к ацетилхолину и гистамину и назначение таким больным препаратов улучшающих функцию эндотелия.

3. Рекомендуется использовать результаты оценки микроциркуляторной сосудистой реактивности к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам и рискометрии по системе SCORE для повышения мотивации отказа пациентов от курения.