Клинические, нейропсихологические и доплерографические особенности у больных первичными и вторичными цефалгиями

Актуальность проблемы. Головная боль является основной неврологической жалобой при более чем 45 различных заболеваниях [A.M. Вейн, 1997]. Удельный вес ее среди всех алгических синдромов составляет 25−51% [М. vonKorf et al., 1988; М. Prencipe, 2001]. Большая распространенность головной боли у лиц молодого и трудоспособного возраста приводит к значительным экономическим потерям, связанным со снижением качества жизни, диагностикой и терапией, что сопоставимо с расходами, обусловленными патологией сердечно-сосудистой системы [J. Olesen, 1995; A.M. Вейн, 1997, 2000; B.B. Осипова, 2003 и др.]. Головная боль в некоторых случаях может быть первым и длительное время ведущим симптомом серьезных заболеваний головного мозга, что лишний раз подчеркивает важность ее дифференциальной диагностики.

Несмотря на несомненные успехи в исследовании различных аспектов патогенеза головной боли, окончательно не решены вопросы функционирования системы регионарного мозгового кровотока при цефалгическом синдроме, его значения в патогенезе того или иного типа цефалгий. Даже при мигрени, которую большинство исследователей считает «чисто» сосудистым пароксизмом, имеются иногда противоречивые данные по состоянию кровотока, особенно в межприступном периоде [L.L. Tompsen et al., 1995; R. Totaro et al., 1997; В. Dora et al., 2002 и др.]. В большинстве научных работ, посвященных исследованию состояния мозгового кровотока при цефалгиях, имеет место неполный методический подход к данной проблеме, выражающийся, как правило, в изучении либо отдельных параметров кровотока, либо определенных периодов цефалгии. Так, достаточно большое количество работ посвящено функционированию артериального звена кровотока [A.B. Андреев, 1994; R. Totaro et al., 1997; Т-М Wallach, 1992; H.B. Сайгутина, 1999; С. А. Гуляев, 2001; и мн. др.] и значительно меньшее внимание уделяется состоянию венозной системы при цефалгиях [М.Я.Бердичевский, 1989; J. Hannerz et al, 1998]. Это не позволяет видеть целостную картину происходящих гемодинамических сдвигов. Кроме того, многие исследования затрагивают только внеболевой период, так что наиболее интересная информация, связанная с самой цефалгией, выпадает из поля зрения. Именно динамическое наблюдение в различные периоды цефалгии и в различных сосудистых бассейнах позволяет, по нашему мнению, наиболее полно оценить роль сосудистого фактора в патогенезе того или иного типа головной боли.

Физиологические и различные патологические процессы, протекающие в головном мозге, отражаются на его сосудистой системе, поэтому изменения, происходящие в ней, могут оказать существенную помощь в диагностике имеющейся патологии головного мозга, часто протекающей с клиникой цефалгического синдрома. Это касается не только выявления органических изменений сосудов (артерио-венозные мальформации, стенотические процессы и др.). Сравнительный интерес представляют и вопросы, связанные с функционированием сосудистой системы, а именно ее реактивность, цереб-роваскулярный резерв при опухолях головного мозга и других состояниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, что мало освещено в современной литературе.

Все вышеперечисленное определяет интерес к исследованию состояния церебрального кровотока при различных типах головной боли, особенностям его участия в патогенезе цефалгий, что обозначило актуальность проблемы и позволило определить цель и сформулировать задачи настоящей работы.

Цель исследования: определение клинико-допплерографических особенностей у больных с первичными цефалгиями — мигренью, головными болями напряжения и гипертензионными цефалгиями вторичного происхождения.

Задачи исследования:

1. Исследовать эмоционально-личностные и вегетативные особенности у пациентов с первичными и вторичными цефалгиями.

2. Апробировать стандартный Мак-Гилловский болевой вопросник для целей дифференциации цефалгических паттернов при различных типах головной боли.

3. Иследовать особенности мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности у пациентов с цефалгиями в динамике: у больных с первичными головными болями — в цефалгическом и безболевом периодах, при вторичных цефалгиях — до и после оперативного лечения по поводу объемного процесса головного мозга.

4. Определить корреляционные взаимоотношения цефалгических клинических паттернов и параметров церебральной гемодинамики у больных с головной болью различного происхождения.

Научная новизна. Методом ультразвуковой допплерографии впервые прослежены динамические изменения церебрального кровотока у больных цефалгиями. Впервые очерчен допплерографический паттерн характеристик гемоциркуляции в артериальном и венозном бассейнах, свойственных каждому виду первичных головных болей, что позволило судить о степени участия того или иного звена кровотока в патогенезе первичных цефалгий, а также о глубине вовлечения и характере изменений сосудистой системы головного мозга при органических поражениях с клинической картиной головной боли. Посредством Мак-Гилловского болевого вопросника уточнены характеристики разных типов цефалгий.

Практическая значимость работы. Разработано практическое использование Мак-Гилловского болевого вопросника для дифференциальной диагностики головной боли. Обосновано динамическое применение функциональной транскраниальной ультразвуковой допплерографии для выявления характерных паттернов изменений церебральной гемодинамики, что оптимизирует этиопатогенетическую оценку цефалгического синдрома.

Реализация результатов исследования и публикации. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы кабинета функциональной диагностики Кировской городской клинической больницы № 1, неврологической клиники Кировской областной клинической больницыиспользуются при обучении интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА. По итогам работы имеется 6 публикаций. Изданы информационно-методические материалы для врачей Кировской области.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов в 2004 году. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 5, совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницахсодержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 232 источника (88 отечественных и 144 иностранных) и приложение. Работа иллюстрирована 39 таблицами по тексту, 20 таблицами в приложении и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Для мигрени и головной боли напряжения в качестве дополнительных к классической картине пароксизмов признаков установлено превалирование личностной тревожности, имевшей средние и высокие показатели у большинства пациентов. Проявления депрессии наблюдались менее чем у половины обследованных больных и имели характер легкой и умеренной степени.

2. Параметры Мак-Гилловского болевого вопросника с достоверностью (р< 0,05): для мигрени — РИБ 29 до 35 баллов, 4P от 12 до 16 баллов, для головной боли напряжения — РИБ составлял до 24 баллов, а 4P до 11 баллов.

3. Уточнение патогенетической роли сосудистого фактора посредством динамической функциональной ультразвуковой допплерографии пациентов в цефалгическом и внеболевом периодах выявило особенности гемодинамики в зависимости от типа первичной головной боли, которые в наибольшей степени проявляются в цефалгическом периоде. Для мигрени это усиление исходной (межприступной) гипотонии как в экстра-, так и интракраниальных артерияхизменение сосудистой реактивности в виде сдвига порога ауторегуляции в сторону спастических реакцийуменьшение резервов мозгового кровотока, появление венозной дисгемии с акцентом на стороне цефалгичесского пароксизма. Для ГБН — это признаки сосудистой (артериальной) дистонии в виде повышения тонуса в экстракраниальных артериях и снижении его в интракраниальных сосудахуменьшение резервов мозгового кровотока, при стабильности параметров венозной дисгемии (типичных для безболевого периода).

4. В группе пациентов с вторичными цефалгиями вследствие опухоли головного мозга и нетуморозной окклюзионной гидроцефалии типично повышение тонуса мозговых артерийснижение резервов мозгового кровотока, характерна распространенная венозная дисгемия с вовлечением не только поверхностных, но и глубоких мозговых вен. При наличии у больных головной боли негипертензионного характера допплерографические отклонения носили симметричный характер. При полушарных опухолях с гипертензионным характером головной боли прослеживается латерализация и зависимость от размеров образования с акцентом на гомолатеральной стороне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При цефалгическом синдроме комплекс диагностических методов целесообразно дополнить оценкой болевого синдрома при помощи Мак-Гилловского болевого вопросника, а также определять уровень тревожности, депрессии и вегетативной дисфункции, что способствует дифференциальной диагностике вариантов первичной головной боли — мигрени и головной боли напряжения.

2. Ультразвуковая допплерография более информативна, если проводится в межприступном периоде и во время цефалгии, оценивает все звенья церебральной гемодинамики и дополнена функциональными пробами, направленными на определение реактивности и адаптационных свойств мозговых артерий.