Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга

Актуальность темы

: Нейроонкология относится к наиболее актуальным проблемам медицины и здравоохранения. Нейроэктодермальные опухоли головного мозга являются одной из тяжелейших болезней, а их диагностика и лечение стоят в ряду первостепенных задач нейрохирургии.* Высока заболеваемость опухолями головного мозга (5,0 — 13,9 случаев на 100 000 населения- [Берн Р., 1993; Зозуля Ю. А. с соавт., 1998; Поляков В. Е. с соавт., 2001, 1993; Улитин А. Ю. с соавт., 2005, KadotsRJP. etal. 1989] и распространённость нейро-эктодермальных новообразований среди населения как России, так и всего мира. При этом подавляющее большинство новообразований головного мозга диагностируются тогда, когда опухоль приводит к необратимым поражениям мозга. Ни один из современных методов лечения не гарантирует отсутствие продолженного роста в дальнейшем [Олюшин В.Е. с соавт., 1973, Угрюмов В: М., 1979, Kelly D.J., 1985; Kadots RJP. etal: 1989]. Кроме того, опухоли головного мозга характеризуются весьма разнообразными, нередко атипичными, клиническими проявлениями. Постоянный рост опухоли, прогрессирование патологии зачастую приводит к тяжёлым последствиям: инвалидности и смерти. Доброкачественные новообразования головного мозга вследствие их неуклонного про-гредиентного роста в ограниченном пространстве черепа постоянно сдавливают мозг и рано или поздно приводят к такому его повреждению, которое несовместимо с жизнью больного [Габибов Г. А. с соавт., 1981; Берснев В. П., 2004; Lee S.H. etal., 1992].

Этиология опухолей головного мозга до конца не изучена и на сегодняшний день эта патология считается полиэтиологической. В связи с этим затруднена первичная профилактика новообразований головного мозга. Однако доказано, что сопутствующие соматические заболевания, такие как цереброваску-лярная болезнь, эссенциальная гипертония, циррозы печени и т. д. и неврологические страдания (кровоизлияния в опухоль, черепно-мозговые травмы) заметно отягощают клинические проявления и ухудшают прогноз.

Таким образом, многие вопросы нейроонкологии до сих пор являются нерешёнными. На современном уровне развития фундаментальной и практической нейрохирургии необходимо продолжать изучать опухолевую патологию головного мозга, её влияние мозг, патофизиологические, биофизические процессы, запускаемые опухолью и постоянно поддерживаемые неуклонным её ростом. Современный уровень развития нейроонкологии требует адекватного, оптимального и дифференцированного подхода к лечению данного вида опухолевой патологии. Это означает, что для выбора оперативного доступа, вида и объёма лучевой и химиотерапии необходимо достоверно знать локализацию, гистоструктуру и состояние головного мозга больного [Камалова Г. М., 1994; Берснев В. П. с соавт., 2006], а для прогноза течения опухолей необходимо на протяжении всего периода болезни наблюдать за структурно-функциональными параметрами головного мозга.

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что точная диагностика, лечение новообразований головного мозга и прогноз их невозможны без визуализации анатомической структуры мозга. Дальнейшее углубленное изучение этих вопросов тесно связано с внедрением в практику современных методов исследования, в частности, магнитно-резонансной томографии (МРТ) которая даёт представление о структурно-анатомическом состоянии головного мозга. Важность и необходимость более широкого использования МРТ при новообразованиях головного мозга доказана многими исследованиями [Камалов И.И., 1993; Корниенко В. Н. с соавт., 1993; Аничков А. Д. с соавт., 1998, Huk W. et al., 1990, Hashemi R. H et al., 1997].

В результате многочисленных научных работ [Костеников Н.А. с соавт., 1999; Усов В. Ю. с соавт., 1999; Хилько В. А. с соавт., 2005; Lee S.H. et al., 1992; Arrive L. et al., 2002] было установлено, что выбор тактики лечения опухолей головного мозга и исход этой. патологии в значительной степени зависит от методов обследования и их результатов. Поэтому разработка морфометрических критериев магнитно-резонансно-томографической диагностики любых новообразований головного мозга, в частности нейроэктодермальных опухолей, в настоящее время является актуальной задачей.

Цель исследования.

Изучить морфофункционапьное состояние головного мозга, поражённого нейроэктодермальной опухолью на основе применения методов нейровизуали-зшщи, в частности, МРТ.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническое течение впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразований головного мозга, а также при продолженном росте в зависимости от их локализации.

2. Провести макроскопический морфометрический анализ больных с впервые обнаруженными нейроэктодермальными опухолями головного мозга и — их продолженном росте на основе МРТ в зависимости от локализации новообразования.

3. Выявить корреляции между выраженностью клинических проявлений? нейроэктодермальных опухолейголовного мозга и степенью изменения морфометрических параметров мозга.

Научная новизна.

Проведена прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга при впервые выявленных нейроэктодермальных новообразованиях и их продолженном росте в зависимости от локализации опухоли на основе магнитно-резонансной томографии согласно разработанному протоколу.

Представлены результаты макроскопической морфометрии, количественно характеризующие анатомические структуры головного мозга.

Выявленные клинико-морфометрические корреляции показывают определенную зависимость клинической картины опухолей от степени смещения и деформации структур головного мозга. Кроме того, определён критерий, позволяющий с большой долей вероятности прогнозировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Установленная связь морфометрических параметров головного мозга с клиническими стадиями течения опухоли зависит от локализации «очага» при впервые обнаруженных новообразованиях и их продолженном росте.

Научно-практическая значимость.

Полученные данные позволяют более точно составить представление об изменениях мозга при впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразованиях различной локализации и их продолженном росте, дать оценку состояния функций головного мозга, поражённого опухолью.

Клинико-морфометрические корреляции подтверждают зависимость между дислокацией мозга и клиническими проявлениями опухолей.

Количественные анатомо-структурные параметры головного мозга позволяют с большой долей вероятности прогнозировать такое грозное осложнение новообразований мозга, как вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и, исходя из этого, выбрать адекватную тактику лечения больного и тем самым предотвратить развитие грозных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга является одним из эффективных методов исследования количественной анатомии головного мозга и позволяет с высокой точностью оценить степень смещения и деформации его корковых, подкорковых и стволовых структур.

2. Количественная анатомическая характеристика головного мозга зависит от локализации опухолей, представляет подробные данные о размерах ней-роэктодермального новообразования и стадии болезни. Смещения и деформации головного мозга при продолженном росте опухолей достоверно более выражены, чем при впервые обнаруженных новообразованиях.

3. Количественная степень изменения макроскопических морфометриче-ских параметров головного мозга коррелирует с выраженностью клинических проявлений новообразований. Поздняя стадия заболевания (стадия декомпенсации) характеризуется более грубыми изменениями количественной анатомии мозга, чем ранняя (стадия компенсации).

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы применяются в практической работе нейрохирургического отделения Рязанской областной клинической больницы. Они также внедрены в учебный процесс и используются для проведения практических занятий и чтения лекций на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ВЫВОДЫ.

1. Продолженный рост нейроэктодермальных опухолей протекает более тяжело, чем впервые выявленные новообразования. Средний Индекс Мотри-сайти для поражённой половины тела при впервые обнаруженных новообразованиях составляет 90,43±3,85, при продолженном росте опухолей — 74,21±4,21 (р<0,05). Средний балл по Опроснику речи при впервые обнаруженных новообразованиях равняется 3,21±0,92, а при продолженном росте опухолей -7,45±1,20 (р<0,05). Длительность ремиссии после операции по поводу нейроэктодермальных новообразований оказывается короче, нежели продолжительность анамнеза болезни до операции.

2. Супратенториальные опухоли с продолженным ростом, объём которых, определённый с использованием МРТ, достигает в среднем 80,47±5,51 см³ крупнее супратенториальных впервые выявленных новообразований, которые о достигают объёма 52,72±3,59 см (р<0,001). Величина субтенториальных впервые обнаруженных опухолей и новообразований с продолженным ростом досО товерно не отличается в этих двух группах (19,81±2,71 см и 17,32±2,35 см соответственно). При супратенториальных опухолях отмечается смещение срединных мозговых структур по горизонтали на 5,97±1,95 мм (впервые выявленные) и 11,58±1,35 мм (продолженный рост). При субтенториальных новообразованиях мозг смещается в аксиальном направлении и блокируется ликвороот-ток из желудочковой системы мозга, вследствие чего развивается внутренняя гидроцефалия.

3. У больных с впервые обнаруженными опухолями выявляется компенсаторное расширение бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, что подтверждается морфометрически по данным МРТ. При па-равентрикулярных опухолях ширина тела бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, достигает 11,64±1,34 мм, а на стороне опухоли уменьшается до 3,43±1,21 мм (р<0,01). Норма параметрам составляет от 8,47±0,65 мм до 8,58±0,76 мм: При полушарных новообразованиях независимо от их локализации показатели, характеризующие боковые желудочки, уменьшаются на стороне опухоли, а при продолженном росте полушарных новообразовании сдавливаются оба боковых желудочка. При новообразованиях мозжечка и ствола мозга у всех больных отмечается резкое увеличение размеровхарактеризующих объём желудочковой системы мозга. В наблюдениях с впервые выявленными новообразованиями мозжечка высота тела бокового желудочка составляет 15,24±2,27 мм на стороне опухоли и 13,79², 14 мм на противоположной стороне. Норма параметра варьирует от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм (0,02<р<0,05)):

4. Степень сдавления желудочковой системы новообразованиями полушарий большого мозга связана с выраженностью очаговой симптоматики. Ширина третьего желудочка при впервые обнаруженных паравентрикулярных опухолях коррелирует с выраженностью речевых нарушений (г=-0,551, р<0,05). Степень расширения желудочковой системы вследствие внутренней гидроцефалии коррелирует с вьфаженностью общемозговой симптоматики: Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования и на противоположной стороне при опухолях мозжечка коррелирует с выраженностью общемозговой симптоматики (г=0,55 Г, р<0,05 и г=0,560, р<0,05 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Описание магнитно-резонансных томограмм у больных нейроэктодер-мальными новообразованиями головного мозга должно включать в себя элементы протокола макроскопической морфометрииДинамическое наблюдение над больными с учётом макроскопической морфометрической картины головного мозга показывает, что параметры задней черепной ямки отражают возможность вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Эти данные можно использовать в прогностических целях. Снижение высоты большой цистерны до 5,17±0,32 мм и меньше даже при отсутствии клинических предвестников свидетельствует о высокой вероятности (70%) нижнего вклинения.

В диагностике впервые выявленных нейроэктодермальных опухолей лобной доли необходимо обращать внимание на следующие изменения: Так, на стороне новообразования уменьшается верхняя дистанции паренхимы (до 30,31.1:1,47 мм при норме от 38,21±1,02 мм до 38,71±1,10 мм), задняя дистанции паренхимы (до 35,28², 01 мм при норме от 50,45±1,35 мм до 51,25±1,59 мм) и высота переднего рога (до 3,31±1,62 мм при норме от 11,46±0,83 мм до 11,51±0,53 мм). На противоположной стороне резко увеличивается высота тела бокового желудочка (до 13,62±1,79 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33.

ММ):

При диагностике впервые выявленных новообразований затылочной доли обязательно учитываются следующие показатели. На стороне опухоли уменьшается такой параметр, как «треугольник и задний рог бокового желудочка» (до 10,16±1,06 мм при норме от 14,89±0,63 мм до 15,01±0,76 мм), ширина заднего рога (до 5,48±1,01 мм при норме от 7,90±0,47 мм до 8,01±0,54 мм). На противоположной стороне также увеличивается высота тела бокового желудочка до 11,86±0,61 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм), вместе с тем и нарастает высота Ш желудочка (до 24,98±0,91 мм при норме 15,23±1,13 мм).

В диагностике продолженного роста паравентрикулярных опухолей необходимо принимать во внимание следующие размеры. На стороне новообразования уменьшается высота тела бокового желудочка (до 2,41 ±0,99 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм) и его ширина (до 3,20±2,16 мм при норме от 8,47±0,65 мм до 8,58±0,76 мм), а на противоположной стороне увеличивается длина бокового желудочка (до 75,76±2,28 мм при норме от 64,12±1,48 мм до 65,04±1,56 мм).