Применение тамерита в комплексном лечении гнойных заболеваний аноректальной и крестцово-копчиковой областей

Актуальность проблемы. Применение современных антибактериальных препаратов способствует снижению гнойно-воспалительных осложнений и уменьшению летальности, однако приводит к резкому угнетению иммунитета, что является одной из основных причин возникновения рецидива заболевания [50, 79, 212]. При этом, применение антибиотиков в послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств позволило значительно снизить летальность, но не повлияло на частоту осложнений и рецидивов [3, 119]. Более того, при указанной терапии происходит депрессия клеточного и гуморального иммунитета, что не только способствует появлению осложнений, но и приводит к обострению имеющихся сопутствующих заболеваний. Нерешенной остается проблема ранней диагностики и прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств. Ряд авторов,[3, 5, 201, 202] предлагают использовать для этой цели определение уровня провоспалительных цитокинов, фракции которых в той или иной степени реагируют на развивающийся воспалительный процесс. Однако, сведения эти разрознены, не отработаны диагностические схемы, позволяющие проводить раннюю диагностику развивающегося гнойного осложнения как при острых заболеваниях, так и обострения хронического.

В последние годы появилось немало сообщений об использовании при гнойно-воспалительных заболеваниях иммуномодуляторов [3,4,7, 64, 106, 148]. Среди последних особую популярность приобрел комплекс полипептидов из вилочковой железы — тималин [1, 3, 206], а также иммуномодулирующее, антиоксидантное и противоспалительное средство — тамерит [3,4,5,6,7].

Однако, по данным литературы, недостаточно изучены взаимодействия иммуномодуляторов с другими лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками, нет лечебного алгоритма использования иммуномодуляторов в комплексной терапии больных с гнойными осложнениями после острых хирургических заболеваний. Поэтому представлялось целесообразным определить роль иммуномодуляторов на течение заболевания и иммунологическую реактивность больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей. При этом предполагалось, что будут не только достигнуты положительные результаты, но обработаны и предложены схемы применения указанных иммуномодуляторов для лечения больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей.

Цель работы: улучшить результаты лечения и сократить сроки реабилитации больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей путем использования в комплексном лечении современных иммуномодулирующих средств.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику отдельных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также уровень основных провоспалительных цитокинов на фоне эндотоксинемии с использованием иммуномодулятора тамерит в эксперименте.

2. Обосновать и дать сравнительную оценку применения иммуномодулятора тамерит и иммуностимулятора тималин в лечении острых гнойных заболеваний у проктологических больных.

3. Оценить влияние иммуномодулятора тамерит на показатели иммунитета и динамику заживления ран у больных с острым парапроктитом и нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом.

4. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей в зависимости от методов лечения.

Научная новизна 1. Установлено, что у больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей возникает вторичный иммунодефицит и резко возрастает концентрация провоспалительных цитокинов 1Ь-1 а, 1Ь-113,1Ь-8 и Т№а.

2. Отмечена прямая высокой степени корреляционная зависимость между состоянием клеточного иммунитета (Кху=+0,764±-0,001, р<0,05), а также уровнем провоспалительных цитокинов (11ху=+0,860±-0,001, р<0,01) и тяжестью течения заболевания с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей. •.

3. Показано, что применение тамерита и тималина у больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей нормализует или вызывает явную тенденцию к стабилизации основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, и значительно снижает уровень провоспалительных цитокинов, что положительно отражается на сроках заживления гнойной раны. Наиболее интенсивно на показатели иммунитета при указанных заболеваниях действует тамерит.

Практическая ценность работы.

Показано, что резкое снижение числа Ти Т-активных лимфоцитов при одновременном значительном увеличении уровня 1Ь-8 и ТЫБа при остром парапроктите и нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе являются неблагоприятными факторами, свидетельствующими о возможности возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Разработана схема применения иммуномодулятора тамерит в комплексном лечении при гнойных заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей. При этом нами достигнуто быстрое купирование патологического процесса и значительное сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Предложенный комплекс дополнительных диагностических и лечебных мероприятий дал возможность улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования применяются при лечении больных с гнойными заболеваниями промежности в колопроктологическом центре ФГУ «3-й.

Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации", в проктологическом отделении и отделении полостной хирургии 1586 ОВКГ (МВО), используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При осложненных формах послеоперационного течения гнойных заболеваний аноректальной и крестцово-копчиковой областей развивается вторичный иммунодефицит, сопровождающийся резким увеличением (в 10−20 раз) уровня основных провоспалительных цитокинов.

2. Применение современных иммуномодуляторов в комплексной терапии больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей приводит к выраженной тенденции или восстановлению до нормы отдельных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также уровня провоспалительных цитокинов.

3. Наиболее выраженным положительным эффектом в лечении обладает тамерит, способствующий быстрому купированию воспалительного процесса, значительному сокращению сроков пребывания больных в стационаре и улучшению результатов лечения.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены: на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» 1586 ОВКГ (Подольск, 2005) — на международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (Красногорск, 2004). Диссертация доложена и обсуждена на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» от 17 апреля 2007 г. (протокол № 04 от 17.04.2007 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 — в рецензируемых журналах, оформлены 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 288 источников (239 отечественных и 49 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 таблицами и 27 рисунками.

выводы.

1. У экспериментальных животных на фоне эндотоксинемии при применении аминофталгидрозида происходит двукратное снижение количества лейкоцитов, подавляется активность макрофагов в очаге воспаления, снижается тем самым уровень Т№а.

2. Установлена зависимость повышения уровня провоспалительных цитокинов ТЫБа и 1Ь-1р в сыворотке крови больных с гнойной патологией промежности и копчиковой области от глубины распространенности патологического процесса. Уровень 1Ыа, 1Ь-1р, 1Ь-8, ТЫБа у таких больных увеличивается в 10−20 раз.

3. Применение тамерита в комплексном лечении больных приводит к более раннему купированию воспалительного процесса, полностью нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса, что отражается на более быстрой нормализации общего состояния больных, заживлении гнойной раны и сокращении сроков лечения больных в стационаре в 1,5 раза.

4. У больных с гнойными заболеваниями аноректальной и крестцово-копчиковой областей установлена недостаточность Т-клеточного звена иммунитета с максимальным угнетением в период разгара заболевания. Отмечается выраженный лейкоцитоз, снижается количество Т-лимфоцитов, увеличение числа В-лимфоцитов, тогда как концентрация основных классов иммуноглобулинов не изменяется. лечение) вторичный иммунодефицит лишь усугубляется, что в значительной степени может быть объяснено интенсивной терапией антибиотиками, вызывающими значительную супрессию иммунитета [7, 68, 220]. Разумеется, мы перечислили не все факторы, способствующие более быстрой ликвидации патологического процесса при использовании тамерита и тималина при парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе. Однако и приведенных данных, как нам кажется, вполне достаточно для обоснования используемых нами препаратов при гнойной хирургической инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клиническую диагностику гнойных заболеваний промежности и копчиковой области рекомендуется дополнять иммунограммой, которая помогает в прогнозе заболевания, выборе метода лечения и контроле эффективности проводимого комплексного лечения.

2. Уровень провоспалительных цитокинов можно использовать как дополнительный критерий глубины патологического процесса и эффективности проводимого лечения.

3. В комплексное лечение гнойных заболеваний крестцово-копчиковой области и особенно промежности целесообразно включать иммуномодулятор тамерит.