Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологические особенности у женщих и методы комбинированной терапии

Проблема изучения и лечения кондилом в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностыо и высоким онкогенным потенциалом возбудителя. По данным Минздрава России в 2001 г заболеваемость остроконечньгми кондиломами составила 30,3 на 100 000 населения. Достигнутые за последние годы успехи в изучении данного заболевания во многом связаны с применением высокочувствительных методов диагностики. Многочисленные исследования показали, что вызывающий их вирусы папилломы человека (Human papillomaviruses, HPV) широко циркулируют среди населения всех континентов (Козлова В.И., Пухнер А. Ф., 2000; Башмакова М. В., Савичева A.M., 2002; Роговская С. И., 2003; Schiffman M.N., 1994; Kautsky L., 1997; Franco E.L., Rohan Т.Е., 1999).

К настоящему времени установлена ведущая роль папилломавирусов в патогенезе таких заболеваний, как рак шейки матки, аденокарцинома, рак влагалища, полового члена и т. д. (Коломиец JT.A., Уразова Л. Н., 2003; Zur Housen Н., 1996; Chan Р.К. et al., 1999; Yamashita Т. Et al., 1999; Woodman C.B., Collins et al., 2001). В 1996 г. информационный бюллетень ВОЗ официально подтвердил, что одной из причин возникновения рака шейки матки является HPV. Не менее 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к т.н. типам высокого риска (HPV 16, IIPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45 и т. д.) (Аполихина И.А., 2003; Munoz N. et al., 1992; Bosch F.X. et al., 1993; Eluf-Neto J. et al., 1999; Rolon P.A. et al., 2000). Вместе с тем, HPV являются условно патогенными, и примерно в 10 — 20% выявляются у здоровых женщин (эпителий шейки матки без морфологических изменений) (Башмакова М.В., Савичева A.M., 2002; Роговская С. И., 2003; De Sanjose S.M., 1992; Liaw K.L. et al., 1999; Hopman E.H. et al., 2000).

До настоящего времени остаются дискуссионными некоторые вопросы клиники, диагностики и тактики лечения женщин, больных кондиломами (Коломиец JT.A., Уразова JI.H., 2003; Аполихина И. А., 2003; Роговская С. И., 2003). Отсутствуют четкие представления о влиянии поведенческих, социально-экономических и медицинских факторов на заболеваемость кондиломами (Роговская С.И., 2003). В связи с различным онкогенным потенциалом серотипов ВПЧ встает вопрос о необходимости идентификации ДНК вируса в тканях гениталий. Необходимо продолжить изучение клинико-лабораторных и иммунологических изменений при этом заболевании в зависимости от типа вызвавшего их папилломавируса и распространенности на половых органах.

Несмотря на то, что в современной научной литературе представлены различные подходы к лечению кондилом, ни один из методов не является 100% эффективным, т.к. при любом способе лечения наблюдаются частые рецидивы. (Коломиец JI.A., Уразова JI.H., 2003; Аполихина И. А., 2003; Роговская С. И., 2003; Новиков А. Г. и соавт., 2004). Поэтому для практического здравоохранения продолжает оставаться актуальной проблема разработки новых комбинированных способов лечения, сочетающих различные направления терапии.

Все выше изложенное и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-иммунологических изменений при папилломавирусной инфекции у женщин и оценка эффективности метода комбинированной терапии с использованием индуктора интерферона.

Задачи исследования.

1. Установить удельный вес кондилом в структуре инфекций, передающихся преимущественно половым путем, выделив поведенческие, возрастные и социально-экономические особенности.

2. Определить тип HPV, включая вирус высокого онкогенного риска у женщин больных кондиломами.

3. Выявить особенности клинических проявлений и лабораторных данных при кондиломах в зависимости от типа папилломавируса и локализации кондилом на половых органах.

4. Оценить иммунологические сдвиги при кондиломах, учитывая тип папилломавируса и выраженность клинических проявлений.

5. Провести сравнительное изучение эффективности монотерапии жидким азотом и комбинированной схемы лечения кондилом с использованием криотерапии и индуктора интерферона.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ встречаемости кондилом среди женщин, посещающих амбулаторно врача-дерматовенеролога женской консультации г. Санкт-Петербурга, установлена доля остроконечных кондилом в структуре инфекций, передающихся преимущественно половым путем и сочетание с другими ИГТППП, выделены возрастные и социальные особенности.

С использованием современных методов диагностики определены типы HPV, включая папилломавирус высокого онкогенного риска, у женщин больных кондиломами. Выполненные исследования позволили на современном уровне детализировать иммунологические изменения при кондиломах у женщин, учитывая тип папилломавируса и выраженность клинических проявлений. Установлено, что у всех пациенток больных кондиломами встречается повышение содержания общего сывороточного интерферона и понижение продукции а/р и у интерферона лейкоцитами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кондиломы имеют значительный удельный вес в этиологической структуре инфекций, передающихся преимущественно половым путем, и почти в 70% случаев сочетаются с другими ИПГТПГТ. Заболеваемость ими подвержена значительному влиянию поведенческих, социально-экономических и медицинских факторов.

2. У женщин, больных кондиломами, более чем в 40% случаев выявляются папилломавирусы высокого онкогенного риска.

3. Выраженность клинических проявлений и лабораторных изменений при кондиломах не зависит от типа папилломавируса и их распространенности на половых органах.

4. Повышение содержания общего сывороточного интерферона и понижение продукции а/р и у интерферона лейкоцитами встречается у 100% больных кондиломами.

5. В лечении кондилом эффективна комбинированная схема терапии, включающая индуктор интерферона и криотерапию.

Практическая ценность.

Выявлено, что на кондиломы приходится почти 12% случаев в этиологической структуре ИПППП и в 70% случаев они сочетаются с другими ИПППП. Установлено, что папилломавирусы высокой степени онкогенного риска выявляются почти у половины больных кондиломами, что позволяет рекомендовать определять в обязательном порядке тип HPV у всех пациенток с этим заболеванием. Конкретизированы клинические особенности и лабораторные показатели в зависимости от типа папилломавируса и распространенности кондилом на половых органах. Учитывая результаты изучения интерферонового статуса при HPV инфекции, рекомендована новая схема комбинированной терапии кондилом, включающая индуктор интерферона и криотерапию. Обоснована необходимость проведения длительного динамического наблюдения за пациентками после проведения лечения с целью раннего выявления рецидивов и профилактики онкологических заболеваний, учитывая высокую встречаемость HPV высокого онкогенного риска.

Внедрение в практику.

Материалы исследований внедрены и применяются в практической работе врачей клиник кожных и венерических и инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, кожно-венерологического диспансера № 1 г. Санкт-Петербурга и женской консультации № 16 Василеостровского района г. Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в учебном процессе с ординаторами и слушателями факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация диссертационного материала.

Результаты клинических наблюдений и исследований доложены и обсуждены: на Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н. К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней ВМедА, г. Санкт-Петербург (2001) — на научной конференции с международным участием, «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее», г. Санкт-Петербург (2001) — на научной конференции «Актуальные инфекции XXI века», посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С. П. Боткина, г. Санкт-Петербург (2002) — на XXXVII научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга (2002) — на 1-ом съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации, г. Санкт-Петербург (2002) — на VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням, г. Санкт-Петербург (2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (2003) и на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» г. Санкт-Петербург (2004).

ВЫВОДЫ.

1. Кондиломы занимают значительное место среди инфекций, передающихся преимущественно половым путем — 11,46 ± 1,16% от всех обращений к врачу-дерматовенерологу женской консультации за год. На долю кондилом как монозаболевания приходится только 30,5%, сочетание их с другими ИПППП составляет 69,5% (с хламидиями -23,2%, с микоплазмами — 21,9%- с уреаплазмами — 24,4%).

2. У женщин с кондиломами в 43,1% случаев выявляются папилломавирусы высокой степени онкогенного риска. Наибольшая заболеваемость кондиломами и максимальная встречаемость папилломавируса высокого онкогенного риска наблюдается у женщин в возрасте от 21 до 30 лет (62,2% и 57,9%).

3. У пациентов с кондиломами, вызванными папилломавирусами высокой степени онкогенного риска, не отмечается значительных различий в клинических проявлениях и лабораторных данных по сравнению с кондиломами, вызванными другими типами этого вируса.

4. При кондиломах у женщин отмечается достоверное повышение содержания общего сывороточного интерферона и понижение продукции интерферона (а/р, у) лейкоцитами.

5. Для лечения кондилом высокоэффективна комбинированная терапия с применением метода криотерапии и индуктора интерферона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выявлении кондилом необходимо выполнять исследования для исключения сопутствующих инфекций, передающихся преимущественно половым путем.

2. В комплексную схему терапии кондилом может быть рекомендовано включение криотерапии и индуктора интерферона.

3. Учитывая возможность развития рецидивов, по окончании лечения кондилом женщины должны посещать врача не менее 1 года: первые три месяца — ежемесячно, далее не реже одного раза в три месяца.

4. При выявлении HPV высокого онкогенного риска наблюдение проводится пожизненно с контрольными осмотрами не реже одного раза в шесть месяцев. Цитологическое определение клеточных изменений и ДНК ВПЧ проводится первые два года наблюдения один раз в шесть месяцев, далее — ежегодно.

5. Для определения длительности диспансерно-динамического наблюдения и оценки риска развития онкологических заболеваний, у пациенток с кондиломами независимо от объема поражения должны проводиться исследования типа папилломавируса, включая разделение на папилломавирусы высокого и низкого онкогенного риска.