Оценка риска развития костно-мышечных нарушений у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и разработка системы мер по его минимизации

Актуальность темы

Здоровье работающего населения является важнейшим индикатором состояния общества, определяющим качество трудовых ресурсов, демографическую ситуацию в стране, производительность труда, величину валового внутреннего продукта. В то же время, общепризнанно, что качество здоровья работающего населения России на современном этапе ее развития неудовлетворительно. Смертность трудоспособного населения в стране превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза — среди всего населения России. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в России составляет 66 лет, что на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, и на 5 лет меньше, чем в Китае [46].

Известно, что важнейшее место в структуре факторов, формирующих здоровье человека в трудоспособном возрасте, принадлежит условиям труда. Повышенный профессиональный риск существенно ухудшает показатели смертности от хронических неинфекционных заболеваний, а сегодня около 70% трудового населения России еще за 10 лет до пенсионного возраста имеет серьезную соматическую патологию. За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями всех основных систем организма: кровообращения, пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной и др. [40, 46, 85, 86].

Одним из наиболее многочисленных контингентов, подвергающихся воздействию повышенного профессионального риска являются рабочие, занятые в производствах горнорудных отраслей экономики. Около 40% трудящихся этой отрасли десятилетиями работают во вредных условиях, более 1200 работников ежегодно выходят на инвалидность [34, 40, 47, 85, 98, 121, 125 и др.].

Повышенная интенсивность воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса обусловливает высокий риск нарушений здоровья работников в процессе труда, прежде всего, со стороны костно-мышечной, периферической нервной систем, органов дыхания и слуха. Вместе с тем, структура профессиональной заболеваемости в различных горнорудных производствах существенно отличается вследствие неоднородности действующих на работников комплексов вредных производственных факторов. Кроме того, большинство болезней указанных систем являются полиэтиологичными, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику и экспертизу связи с профессией.

Таким образом, с одной стороны, условия труда и характер их влияния на здоровье горнорабочих достаточно хорошо изучены, о чем свидетельствует большое количество работ по данной проблематике. Однако, с другой стороны, эти же публикации подтверждают нерешённость большинства проблем, а, следовательно, высокий уровень их актуальности, сохраняющийся длительное время. Отчасти это обусловлено большой неоднородностью производств, относимых к объектам горнорудной промышленности: это добыча подземным и открытым способом железных и колчеданных руд, апатитов, множества цветных металлов (никеля, меди, свинца, серебра, золота), полиметаллических руд, а также каменного и бурого угля и других полезных ископаемых. Несмотря на некоторую общность технологических процессов, каждая подотрасль имеет собственные специфические особенности, отражающиеся как на условиях труда, так и на состоянии здоровья рабочих основных профессий. Наиболее изученными к настоящему времени можно считать предприятия по добыче каменного угля [1, 22, 32, 34 — 36, 41, 44, 87, 89, 94, 98, 105, 107, 115, 125, 135, 146, 156 — 158], железной руды [53, 54, 95, 111, 121], никеля [21, 42, 52 — 54, 56, 111, 121], полиметаллических и апатит-нефелитовых руд [2, 117] и ряд других. В то же время, в литературе встречаются лишь единичные работы последних лет, касающиеся некоторых аспектов здоровья работников в производствах по добыче и обогащению медной руды [6, 62, 116, 141].

Кроме того, необходимо иметь в виду, что классические представления об особенностях формирования здоровья рабочих в горнодобывающих отраслях сформировались во второй половине XX века на фоне относительной стабильности социально-экономических процессов в обществе [20, 33 и др.]. В последние годы появляются работы, свидетельствующие о снижении профессиональной заболеваемости во многих подотраслях горнодобывающего комплекса, в том числе, при добыче угля [34, 87], никеля [121], причем в ряде производств сформировавшийся уровень профессиональной заболеваемости становится сопоставимым со средними показателями по России, тогда как на исходе XX века различия достигали 10 и более раз. Некоторые авторы наблюдаемую тенденцию частично связывают с проведением работ по переоборудованию предприятий, внедрению новой техники, позволяющей избегать длительного контакта с неблагоприятными производственными факторами [121]. Другие полагают, что прошедшая за последние два десятилетия реструктуризация большинства отраслей экономики, изменив формы собственности, не привела к явному улучшению условий труда и широкому внедрению новых технологий, а фактически регистрируемый в стране уровень профессиональной заболеваемости, в том числе, в анализируемых отраслях, является явно заниженным [34, 46, 106]. При этом низкий уровень профессиональной заболеваемости авторы связывают с рядом социальных факторов, качеством аттестации рабочих мест, недостаточным выявлением признаков профессиональной патологии при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) и другими причинами. Все это, по их мнению, требует как оценки фактических условий труда в каждом конкретном производстве на современном этапе, так и совершенствования научно-методических подходов к обоснованию систем первичной и вторичной профилактики нарушений здоровья работников добывающих отраслей в процессе труда [50, 63, 90, 91, 104, 108]. '.

В Республике Башкортостан (РБ) предприятия по добыче и обогащению медной руды длительное время лидируют как по уровню профессиональной заболеваемости, так и по числу накопленных случаев профессиональных заболеваний. В 2006 г. профессиональная заболеваемость на предприятиях цветной металлургии в РБ составила 24,7 случая на 10 тыс. работников, что в 15 раз выше среднероссийских и в 18 — среднереспубликанских показателей [57, 86]. В 2000 — 2004 г. г. общее количество вновь выявленных профессиональных заболеваний на предприятиях этой отрасли снизилось вдвое. При этом стали чаще наблюдаться более стертые формы заболеваний и сочетание синдромов одновременного воздействия нескольких факторов, что обусловливает существенное изменение структуры профессиональной заболеваемости и затрудняет решение вопросов дифференциальной диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией. Это потребовало разработки алгоритма ранней диагностики и принципов профилактики костно-мышечных нарушений у работников предприятий по добыче медной руды в современных условиях.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется недостаточной изученностью особенностей формирования здоровья у работников, занятых добычей медной руды, высокой долей рабочих мест с неблагоприятными условиями труда в горнорудной промышленности, изменениями структуры и уровня показателей профессиональной заболеваемости горнорабочих в новых условиях хозяйствования.

Цель исследования. Оценить риск развития костно-мышечных нарушений у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и разработать систему мер по его минимизации.

Задачи исследования.

1. Дать гигиеническую оценку условий труда и оценить априорный профессиональный риск для здоровья рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды.

2. Провести анализ состояния костно-мышечной системы у рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды по результатам периодического медицинского осмотра и углубленного обследования.

3. Оценить апостериорный профессиональный риск развития нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды.

4. Обосновать критерии выделения групп повышенного риска развития и диагностики нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды.

5. Научно обосновать систему мер профилактики костно-мышечных нарушений, формирующихся в процессе труда у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые проведено комплексное клинико-гигиеническое исследование особенностей формирования нарушений костно-мышечной системы в зависимости от условий труда у рабочих, занятых добычей медной руды. Дана оценка стандартизованного относительного риска развития нарушений костно-мышечной системы. Показано, что величины стандартизованного относительного риска не достигают уровня, соответствующего полной или почти полной профессиональной обусловленности, однако во всех профессиональных группах риск является очень высоким, либо высоким и сочетается со статистически достоверными тенденциями роста вероятности развития заболеваний с увеличением стажа работы. Дана комплексная оценка априорного и апостериорного профессионального риска. Установлено, что по частоте впервые выявленных профессиональных заболеваний профессиональный риск у рабочих всех основных профессий является чрезвычайно высоким и возрастает в ряду: машинисты погрузочно-доставочных машин, крепильщики, проходчики (бурильщики), машинисты экскаваторов. Ранговые места по уровню «априорного и апостериорного риска совпадают только для рабочих, чьи условия труда соответствуют классам 3.3 — 3.4 (проходчики и бурильщики). Для остальных профессий априорный профессиональный риск слабо дифференцирован и не совпадает с ранжированием апостериорного риска. Предложены критерии диагностики и формирования групп повышенного риска развития профессиональных и профессионально обусловленных нарушений костномышечной системы при периодических медицинских осмотрах и в условиях углубленного обследования.

Практическая значимость работы. По результатам исследований разработана комплексная система мер по сохранению здоровья рабочих, занятых добычей медной руды, которая адресована работодателю, администрации и врачам лечебно-профилактических учреждений, проводящим ПМО и работнику и включает меры первичной и вторичной профилактики, направленные на снижение риска формирования профессиональных и профессионально обусловленных нарушений костно-мышечной системы. Указанная система частично внедрена на Учалинском горно-обогатительном комбинате (УГОК), а ее элементы включены в планы перспективного развития предприятия (Приложение 1). Разработан алгоритм выявления у горнорабочих кост-но-мышечных нарушений и углубленного обследования лиц из группы риска в условиях клиники. Полученные результаты используются в практической работе клиники ФГУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» Роспотребнадзора для решения вопросов экспертизы связи заболевания с профессией и профпригодности, формирования групп риска развития болезней костно-мышечной и периферической нервной систем с целью выявления их на ранних стадиях развития (Приложение 2). Разработаны памятки для рабочего «Боли в спине: факторы риска, профилактика» (Приложение 3), «Инсульт: факторы риска, профилактика» (Приложение 4), которые распространяются среди работников во время обращения их в здравпункт, нахождения в санатории-профилактории и проведения ПМО. Для врачей, занимающихся проведением ПМО, служб охраны труда и специалистов Роспотребнадзора разработано информационное письмо «Особенности формирования профессиональных заболеваний сенсомоторной системы у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и пути их профилактики» (Приложение 5).

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» «Современные технологии восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2004) — IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005) — Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда» (Уфа, 2005) — V международном конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006) — научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва, 2007) — межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии и общей клиники» (Новосибирск, 2007) — X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007) — VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007) — ХЫ1 научно-практической конференции с международным участием «Введение в гигиенические, клинические и экспериментальные аспекты медицины труда» (Новокузнецк, 2007), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН «Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 — 2017 г. г» (Москва, 2008), VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), а также на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда и экологии человека» при Уфимском НИИ медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора (Уфа, 2008).

Личный вклад автора. Автором сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, проведено психофизиологическое обследование рабочих, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, разработаны рекомендации для рабочих УГОК в виде памяток «Боли в спине: факторы риска, профилактика» и «Инсульт: факторы риска, профилактика», а также информационное письмо «Особенности формирования профессиональных заболеваний сенсомоторной системы у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и пути их профилактики». Автор лично участвовала в проведении периодического медицинского осмотра рабочих на предприятии и их обследовании в клинике, проводила ультразвуковое и транскраниальное допплерографическое исследования сосудов головного мозга.

Личное участие автора в сборе и обработке материала — до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования — до 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У рабочих основных профессий, занятых добычей и обогащением медной руды, стандартизованный относительный риск развития болезней ко-стно-мышечной системы является очень высоким и высоким и сочетается со статистически достоверным ростом вероятности их формирования с увеличением стажа работы, что позволяет, в большинстве случаев, относить указанные заболевания к профессиональным.

2. Риск развития профессиональных заболеваний у горнорабочих, занятых добычей и обогащением медной руды, является чрезвычайно высоким, что требует разработки и реализации специальных мер по его снижению.

3. Уровни априорного и апостериорного профессионального риска совпадают только для горнорабочих с условиями труда, отнесенными по общей оценке к классам 3.3−3.4 (проходчики, бурильщики). У остальных рабочих, условия труда которых отнесены по общей оценке к классу 3.2, априорный риск является слабо дифференцированным, однако при этом у них может формироваться чрезвычайно высокий уровень профессиональной заболеваемости, обусловливающий высокий уровень апостериорного профессионального риска.

выводы.

1. Комплекс вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, действующий на рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды, включает локальную и общую вибрацию, производственный шум, охлаждающий микроклимат, повышенную тяжесть и напряженность труда. Априорный профессиональный риск является очень высоким для проходчиков (класс условий труда по общей оценке 3.4), высоким — для бурильщиков (класс 3.3) и средним — для крепильщиков, машинистов экскаваторов и машинистов погрузочно-доставочных машин (класс 3.2).

2. Нарушения костно-мышечной системы, представленные, преимущественно, вертеброгенными болезнями и дегенеративными заболеваниями суставов, занимают ведущее место (33,3%) в структуре хронических неинфекционных заболеваний. Стандартизованный относительный риск развития болезней костно-мышечной системы в целом по группе горнорабочих, является очень высоким и сочетается со статистически значимым ростом вероятности развития заболеваний с увеличением стажа работы, что, при наличии соответствующих гигиенических характеристик условий труда, позволяет устанавливать связь заболевания с профессией.

3. Апостериорный профессиональный риск рабочих, занятых добычей медной руды, является чрезвычайно высоким, что подтверждается высокой частотой впервые выявленных профессиональных заболеваний (4,6 на 100 осмотренных). Первое место с частотой 14,3 случаев профессиональных заболеваний на 100 осмотренных занимают машинисты экскаваторов, второе — проходчики (11,2), далее следуют крепильщики (1,8) и машинисты погрузочно-доставочных машин (0,3).

4. Ранговые места по уровню априорного и апостериорного профессионального риска совпадают только для проходчиков и бурильщиков, т. е. рабочих, чьи условия труда соответствуют классам 3.4 — 3.3. Для остальных профессиональных групп априорный профессиональный риск является слабо дифференцированнымна фоне среднего априорного профессионального риска у них имеет место чрезвычайно высокий и высокий апостериорный риск, т. е при классе условий 3.2 по общей оценке выявляются клинически выраженные формы профессиональных заболеваний.

5. Предложены критерии формирования групп динамического наблюдения, выявления работников с подозрением на профессиональные заболевания и диагностики профессиональных заболеваний костно-мышечной системы, которые включают условия труда, стаж работы, субъективные жалобы, характеристику болевого синдрома, результаты объективного неврологического обследования, электронейромиографии и церебральной гемодинамики.

6. Научно обоснована система мер по сохранению здоровья рабочих, занятых добычей медной руды, направленная на снижение риска формирования профессионально детерминированных костно-мышечных нарушений, включающая меры первичной и вторичной профилактики и адресованная работодателю, медицинским работникам, проводящим периодические медицинские осмотры и работнику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Одним из наиболее многочисленных контингентов, подвергающихся воздействию повышенного профессионального риска являются рабочие горнорудных отраслей экономики, около 40% работников которой продолжают работать во вредных условиях [34, 40, 47, 85, 98, 121, 125].

Несмотря на значительное количество исследований по проблемам медицины труда в горнорудной промышленности, производство по добыче и обогащению медной руды изучено недостаточно [6, 62, 116]. Повышенные уровни воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса обусловливают высокий риск нарушений здоровья работников в процессе труда. Однако, в последние годы часто наблюдаются стертые формы заболеваний и сочетания синдромов одновременного воздействия нескольких факторов, что на фоне полиэтиологичности большинства болезней затрудняет их дифференциальную диагностику и экспертизу связи с профессией, а также обусловливает существенное изменение структуры профессиональной заболеваемости [87, 115, 121].

Нами выполнены комплексные клинико-гигиенические исследования по оценке риска развития костно-мышечных нарушений у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды на примере подземных рудников и карьера Учалинского горно-обогатительного комбината. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Исследование по оценке условий труда и риску развития нарушений костно-мышечной системы по результатам периодических медицинских осмотров выполнено методом сплошной выборки в четырех основных профессиональных группах: крепильщики — 167 человек (средний возраст 37,1±0,68- средний стаж 9,6±0,56 лет) — проходчики (бурильщики) — 161 человек (39,6±0,6- 12,4±0,5) — машинисты погрузочно-доставочных машин — 289 человек (36,2±0,48- 9,1±0,34) — машинисты экскаваторов — 63 человека (42,8±1,14- 16,8±1,15). В группу сравнения вошли 242 электрослесаря (38,0±0,67- 10,2±0,53), профессиональная деятельность которых не была связана с вибрацией и значительными физическими нагрузками. Дополнительно в условиях профпатологического стационара проведено углубленное обследование 101 горнорабочего (14,9% от общего числа осмотренных на ПМО), в т. ч. 14 (13,9%) крепильщиков, 37 (36,6%) проходчиков, 27 (26,7%) машинистов погрузочно-доставочных машин и 23 (22,8%>) машиниста экскаватора (средний возраст 44,5±0,8 лет, средний стаж 17,2±0,8 года). Все обследованные были лицами мужского пола. В работе использованы гигиенические, клинические, социально-гигиенические и медико-статистические методы исследования, рассчитан стандартизованный относительный риск развития нарушений ко-стно-мышечной системы у рабочих основных профессий в процессе труда, изучена профессиональная заболеваемость на предприятиях цветной металлургии в Республике Башкортостан и проведен сравнительный анализ ее показателей с уровнем профессиональной заболеваемости рабочих основных профессиональных групп изученного предприятия.

По результатам гигиенических исследований установлено, что комплекс вредных факторов, действующих на рабочих основных профессий, включает локальную вибрацию от ручных виброинструментов, общую вибрацию на рабочих местах самоходных машин, производственный шум вследствие работы всех агрегатоввоздух рабочей зоны загрязняется аэрозолями фиброгенного действия и отработанными газами дизельных двигателей. Микроклиматические условия на рабочих местах определяются особенностями забоя при подземной добыче, обводненностью забоя, а также использованием водной системы пылеподавления, что в совокупности формирует высокую влажность воздуха на фоне относительно стабильной пониженной температуры в диапазоне 14 — 16 °C. Тяжесть труда формируется, преимущественно, за счет подъема и переноса груза, работы в неудобных позах, а также статического напряжения. Напряженность труда во всех профессиональных группах определяется наличием риска для собственной жизни, повышенной ответственностью за безопасность других лиц, а также содержанием и характером выполняемой работы, нагрузкой на слуховой анализатор и режимами труда.

Априорный профессиональный риск для здоровья рабочих оценен как очень высокий у проходчиков (класс условий труда по общей оценке 3.4), высоким — у бурильщиков (класс 3.3) и средним — у крепильщиков, машинистов экскаваторов и машинистов погрузочно-доставочных машин (класс 3.2). Полученные нами результаты, в основном, совпадают с данными отечественных авторов об условиях и характере труда горнорабочих [98, 121, 124, 125]. Однако, по нашему мнению, в процессе аттестации рабочих мест, результаты которой были основой гигиенической оценки условий труда, у машинистов экскаваторов недооценена тяжесть труда за счет постоянного пребывания в неудобной позе и необходимости работать на рычагах управления как руками, так и ногами. Вместе с тем, следует отметить, что действующая классификация условий труда по тяжести и методы ее оценки [120] не предусматривают анализа движений рабочего при управлении машинами и механизмами, что затрудняет фактическую количественную оценку у рабочих подобных профессий. Кроме того, в литературе встречаются лишь единичные работы по оценке условий труда рабочих, занятых добычей медной руды на Южном и Среднем Урале в современных условиях [6, 62, 116, 141], что затрудняет проведение сравнительного анализа.

По результатам периодического медицинского осмотра выявлено, что доля практически здоровых горнорабочих не превышает в среднем по группе 20% при распространенности основных неинфекционных заболеваний 176,5 на 100 осмотренных.

В структуре хронических неинфекционных заболеваний у горнорабочих ведущее место занимают болезни костно-мышечной системы (33,3% против 19,0% в группе сравнения), представленные вертеброгенной патологией преимущественно в виде болевых, рефлекторных мышечно-тонических, нейроваскулярных и нейродистрофических синдромов, а также дегенеративными заболеваниями суставов.

По результатам стимуляционной электронейромиографии у горнорабочих основных профессий выявлено статистически достоверное по отношению к группе сравнения снижение средних значений скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам исследованных периферических нервов (р<0,05). При индивидуальном анализе в 37,5%) случаев выявлено снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного, в 27,8%) — локтевого и в 13,9%> - малоберцового нервов. Амплитуда М-ответа была снижена более чем у половины обследованных лиц. При этом средняя амплитуда М-ответа во всех случаях была достоверно ниже, чем в группе сравнения. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ большинство горнорабочих (43,9%>) оценило как умеренную (4−6 баллов), 15,9% - как выраженную (7−9 баллов) и 32,9% - как слабую (1−3 балла).

Учитывая, высокую распространенность у обследованных горнорабочих жалоб, типичных для церебральных расстройств, а также воздействие на них повышенных уровней вибрации, шума, тяжести и напряженности труда в процессе труда важной, па наш взгляд, представлялась оценка состояния мозговой гемодинамики, поскольку, с одной стороны, действующие на рабочих производственные факторы могут способствовать формированию сосудистых нарушений, а с другой — нарушения церебральной гемодинамики, безусловно, могут способствовать более раннему развитию заболеваний других органов и систем и усугублять их течение [5, 48, 103].

По результатам проведенной допплерографии установлено, что у горнорабочих основных профессий развиваются скоростные и функциональные изменения церебральной гемодинамики, глубина и степень выраженности которых согласуются с общими тенденциями формирования у них нарушений костно-мышечной и периферической нервной систем. Для рабочих, имеющих заболевания костно-мышечной системы в совокупности с нарушениями церебральной гемодинамики, характерным является наличие повышенного уровня ситуативной и личностной тревожности.

Известно, что болезни костно-мышечной системы являются полиэтио-логичными. В то же время, эта группа заболеваний включена в Национальный список профессиональных заболеваний, то есть, как бы заведомо отнесена к профессиональной патологии. Именно это, по мнению специалистов, является одной из основных сложностей при решении экспертных вопросов о связи заболеваний с профессией [64 — 67, 108].

По результатам проведенных исследований стандартизованный относительный риск развития болезней костно-мышечной системы варьирует в зависимости от профессии в диапазоне от среднего до очень высокого. Этиологическая доля условий и характера труда в формировании костно-мышечной патологии варьирует от 58,2 до 77,8%, что позволяет оценить ее как очень высокую и высокую. Хотя величины стандартизованного относительного риска не достигают уровня, соответствующего полной или почти полной профессиональной обусловленности [110], распространенность болезней костно-мышечной системы среди рабочих основных профессий статистически достоверно возрастает с увеличением стажа работы. Учитывая, что нами получены очень высокие и высокие показатели стандартизованного относительного риска развития болезней костно-мышечной системы практически во всех профессиональных группах рабочих, занятых добычей медной руды, мы полагаем, что, в абсолютном большинстве случаев, у профпатолога имеются достаточные основания для того, чтобы связать их с профессией. Единственным ограничением в настоящее время является достаточно очевидное стремление работодателя занизить класс вредности условий труда в процессе аттестации рабочих мест, особенно в отношении тяжести и напряженности труда. Это существенно затрудняет экспертную работу, поскольку, согласно парадигме отечественной гигиены, профессиональные заболевания не могут развиваться не только при допустимом уровне воздействия фактора рабочей среды и трудового процесса, но и при уровне его в пределах класса 3.1 и даже 3.2 [120].

По результатам обследования в условиях профпатологической клиники у рабочих горно-обогатительного комбината диагностировано 31 профессиональное заболевание, что соответствует уровню профессиональной заболеваемости 3,4 на 100 осмотренных (340 на 10 000 работающих) с учетом группы сравнения или 4,6 на 100 осмотренных (460 на 10 000 работающих) среди рабочих основных профессиональных групп. Наибольшее число профессиональных заболеваний (52,6%) выявлено в возрастной группе 50 лет и старше при стаже работы свыше 20 лет.

Более половины (58,1%) всех случаев выявлено у проходчиков, 29% - у машинистов экскаваторов, 9,7% - у крепильщиков и 3,2% - у машинистов по-грузочно-доставочных машин. Однако по частоте выявленных профессиональных заболеваний первое место (14,3 на 100 осмотренных) занимают машинисты экскаваторов, второе (11,2) — проходчики, затем крепильщики (1,8) и машинисты погрузочно-доставочных машин (0,3).

В структуре впервые выявленных профессиональных заболеваний лидирует вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, на долю которой приходится 32,3%, далее следуют хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия (29%), вегетативно-сенсорная полиневропатия (19,3%), нейросенсорная тугоухость (9,7%), пневмокониоз (6,5%) и хронический пылевой бронхит (3,2%). У 57,9% рабочих с впервые выявленными профзаболеваниями имело место одновременное сочетание двух или нескольких нозологических форм.

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации была выявлена только среди проходчиков. Вегетативно-сенсорная полиневропатия от воздействия комплекса производственных факторов диагностировалась в тех случаях, когда при наличии четких полиневритических расстройств поверхностной чувствительности и алгических проявлений имелось воздействие на работника комплекса факторов рабочей среды и трудового процесса, однако при этом, по данным санитарно-гигиенических характеристик, уровни общей, либо локальной вибрации не превышали ПДУ, что не позволяло диагностировать у него вибрационную болезнь.

Частота впервые выявленных профессиональных заболеваний среди рабочих УГОК в пересчете на среднегодовую численность работников (5800 человек) составляет 53,4 случая на 10 000 работающих, что значительно выше среднегодового отраслевого уровня на предприятиях цветной металлургии в Республике Башкортостан в 2000 — 2004 г. г. (14,7 случаев на 10 000 работающих). Вместе с тем, следует учитывать, что ПМО специалистами Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека проводится на предприятии не чаще одного раза в пять лет, с учетом чего уровень выявленной профессиональной заболеваемости будет находиться в пределах от 10 до 14 случаев на 10 000 работников, т. е. приблизится к отраслевым показателям.

Учитывая, что охват периодическим медицинским осмотром составляет более 98 — 99%, следует заключить, что уровни профессиональной заболеваемости среди рабочих основных профессий находятся в диапазоне от 30 (машинисты погрузочно-доставочных машин) до 1430 (машинисты экскаваторов) на 10 000 работающих. Полученные величины профессиональной заболеваемости рабочих Учалинского горно-обогатительного комбината относятся к сверхвысоким, поскольку многократно превышают нижнюю границу «высокого» уровня (более 50 на 10 000 работающих) по принятой в стране классификации профессиональной заболеваемости [110].

Следовательно, в основных профессиональных группах имеет место чрезвычайно высокий апостериорный профессиональный риск, уровень которого наиболее высок у машинистов экскаваторов и проходчиков (бурильщиков) и наименьший — у машинистов погрузочно-доставочных машин.

Сравнительный анализ ранжированных рядов основных профессиональных групп горнорабочих, занятых добычей медной руды по результатам гигиенической оценки условий труда и показателям впервые выявленной профессиональной заболеваемости выявил, что ранговые места по уровню априорного и апостериорного риска совпадают только для проходчиков и бурильщиков, т. е. рабочих с классами условий труда 3.3 — 3.4.

Для остальных профессиональных групп априорный профессиональный риск оказался слабо дифференцированным. При одинаковом «среднем» значении априорного риска и классе условий труда 3.2 по общей оценке у крепильщиков, машинистов экскаваторов и машинистов погрузочно-доставочных машин выявлены уровни профессиональной заболеваемости, которые отличаются почти в 50 раз. При этом у машинистов экскаваторов профессиональная заболеваемость может быть оценена как сверхвысокая (1430 на 10 000 работников), у крепильщиков — тоже сверхвысокая, но почти в 8 раз ниже (180 на 10 000 работников), а у машинистов погрузочно-доставочных машин она находится в пределах градации «выше среднего» и составляет 30 на 10 000 работников. По нашему мнению, это в значительной степени может быть обусловлено некорректной оценкой фактических условий труда, прежде всего, его тяжести у машинистов экскаваторов, а также фактических уровней локальной вибрации, периодически действующей на крепильщиков, и общей вибрации — на машинистов экскаваторов и машинистов погрузочно-доставочных машин. Учитывая полученные уровни профессиональной заболеваемости, следует полагать, что условия труда в этих профессиональных группах никак не могут быть ниже класса 3.3, а, возможно, и 3.4.

По результатам проведенных исследований предложены алгоритм и критерии диагностики профессионально детерминированных костно-мышечных нарушений у рабочих, занятых добычей медной руды, предназначенные для врачей, оказывающих горнорабочим как первичную (периодические медицинские осмотры), так и специализированную (экспертизу связи заболевания с профессией) профпатологическую помощь. Предложенные критерии, на наш взгляд, позволяют своевременно выявлять у рабочих заболевания KMC, формирующиеся в процессе труда. Они сгруппированы по трем выделенным клиническим группам: 1) группа риска развития нарушений КМС (группа динамического наблюдения) — 2) группа рабочих с начальными признаками профессиональных заболеваний- 3) группа рабочих с выраженными клиническими признаками профессиональных заболеваний. Для всех трех групп критерии распределены по семи группам показателей, которые включают условия труда, стаж работы рабочего, характеристику болевого синдрома, жалобы на состояние костно-мышечной системы, данные клинического осмотра, а также результаты электронейромиографического исследования и оценку состояния церебральной гемодинамики по данным допплерографии.

Акцентировано внимание врачей на том, что условия труда работника, попадающего в любую из выделенных групп, могут быть оценены в пределах классов 3.2 — 3.4. Мы полагали при этом, что общая оценка условий труда на уровне класса 3.2 не должна являться препятствием для подозрения у работника профессионального заболевания, также как и для принятия положительного решения о его связи с профессией.

Наименьший стаж работы, при котором формируется группа с ранними признаками профессиональных заболеваний костно-мышечной системы был принят нами равный 15 годам, что основано на величине среднего возраста рабочих с подобными нарушениями здоровья (около 17 лет). Минимальный стаж, при котором рабочий может быть включен в группу динамического наблюдения определен в пределах от 10 до 15 лет, а в группе лиц с выраженными профессиональными заболеваниями стаж работы, как правило, превышает 20 лет, что в целом совпадает с данными отечественных исследователей [110]. Все остальные критерии являются прямым следствием результатов, полученных в ходе выполненных клинических исследований, как в процессе периодического медицинского осмотра горнорабочих, так и в условиях проф-патологической клиники.

Алгоритм обследования и критерии диагностики и экспертизы связи костно-мышечных нарушений с профессий у горнорабочих основных профессий изложены в разработанном информационном письме «Особенности формирования профессиональных заболеваний сенсомоторной системы у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и пути их профилактики».

Для снижения чрезвычайно высокого профессионального риска для здоровья рабочих, занятых добычей медной руды, по результатам исследования разработана комплексная система профилактических мер, которая включает требования первичной и вторичной профилактики, адресованные, прежде всего, работодателю в отношении соблюдения трудового законодательства, улучшения условий труда, обеспечения бытовых условий работников, стимулирования здоровья сберегающего поведения.

Вторая группа разработанных рекомендаций предназначена для медицинских работников и администрации лечебно-профилактических учреждений, оказывающих горнорабочим первичную и специализированную проф-патологическую помощь.

Поскольку нарушения костно-мышечной системы могут быть не только профессиональными, но и профессионально обусловленными вследствие комплексного воздействия факторов как производственной, так и непроизводственной природы, третья группа профилактических мероприятий адресована непосредственно работнику и касается вопросов соблюдения требований безопасности, здорового образа жизни, рационального отношения к собственному здоровью. С этой целью нами разработаны памятки для рабочего «Боли в спине: факторы риска, профилактика», «Инсульт: факторы риска, профилактика».

Таким образом, впервые проведено комплексное клинико-гигиеническое исследование особенностей формирования нарушений костно-мышечной системы в зависимости от условий труда у рабочих, занятых добычей медной руды. Дана оценка стандартизованного относительного риска развития нарушений костно-мышечной системы. Показано, что величины стандартизованного относительного риска не достигают уровня, соответствующего полной или почти полной профессиональной обусловленности, однако во всех профессиональных группах риск является очень высоким, либо высоким и сочетается со статистически достоверными тенденциями роста вероятности развития заболеваний с увеличением стажа работы. Дана комплексная оценка априорного и апостериорного профессионального риска. Установлено, что по частоте впервые выявленных профессиональных заболеваний профессиональный риск у рабочих основных профессий является чрезвычайно высоким и возрастает в ряду: машинисты погрузочно-доставочных машин, крепильщики, проходчики (бурильщики), машинисты экскаваторов. Ранговые места по уровню априорного и апостериорного риска совпадают только для рабочих, чьи условия труда соответствуют классам 3.3 -3.4 (проходчики и бурильщики). Для остальных профессий априорный профессиональный риск не совпадает с ранжированием апостериорного риска. Предложены критерии диагностики и формирования групп повышенного риска развития профессиональных и профессионально обусловленных нарушений костно-мышечной системы при периодических медицинских осмотрах и в условиях углубленного обследования на базе профпатологической клиники.