Клинико-нейрофизиологическая структура детского контингента больных эпилепсий (по материалам юга Тюменской обл.)

Актуальность темы

.

Эпилепсия и судорожные синдромы относятся к числу наиболее частых заболеваний, занимают третье место в общей заболеваемости после сердечнососудистой патологии и сахарного диабета и третье место в структуре неврологической патологии — 19,9% [Петрухин A.C., 2000]. Распространенность эпилепсии в общей популяции большинства стран Европы составляет 5−10 случаев на 1000 населения, тогда как распространенность судорог — 17−20 случаев на 1000 [Shorvon S., 1995]. Согласно результатам большинства эпидемиологических исследований, проведенных в ряде стран Западной Европы и в США, у 2−5% населения существует вероятность развития хотя бы одного афебрильного пароксизма [Senanayake, 1993; Berg А-. et al., 1994; Hauser W., 1994]. Фебрильные судороги отмечаются у 3−5% населения Европы и США [Annergerrs J. et al., 1987; 1990; Berg A. et al., 1996; 1998]. В разных странах мира ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы — от 20 до 120 случаев на 100 000 населения [Hauser W., 1995; Cockerell О., 1996]. Установлено также, что в 14 — 51,8% случаев эпилепсия сочетается с умственной отсталостью [Киссин М.Я., 2000; Болдырев А. И., 2001; Калинин В. В., 2004; Scambler G. et al., 1980; Betts Т.А., 1995; Bourgeois В., 1998].

Высокая распространенность заболевания с тенденцией к увеличению за счет симптоматических форм, этиопатогенетическая и клиническая гетерогенность, высокий процент умственной отсталости и девиантных форм поведения, социально-психологическая дезадаптация и инвалидизация больных, существенный удельный вес пациентов с резистентными формами (25−30%) определяют медицинскую и социальную значимость различных аспектов педиатрической эпилептологии [Темин П.А., 1997; Мухин К. Ю., 2000; Sillanpaa V. et al., 1990; Goulden К. et al., 1991; Elwes R., 1995].

Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 году кампанию «Эпилепсия — из тени», направленную на расширение знаний об эпилепсии в обществе и уменьшение «стигматизации», повышение знаний об эпилепсии у медиков и других специалистов, обеспечение лечения эффективными препаратами. В соответствии с рекомендациями Международной противоэпилептической лиги [1997] была выделена эпилептология — междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины.

В последние годы в эпилептологии достигнуты существенные успехи. Стало очевидным, что эпилепсия является неоднородным заболеванием, и существует целый ряд эпилептических синдромов, для которых характерна своя клиника, данные ЭЭГ, течение и прогноз [Cyagani Н.Т. et al., 1990; Dreifuss F., 1994; Roger J. et al., 1992; Wolf P., 1994]. Выделены и описаны новые формы эпилепсии. Достижения последних лет позволили установить генетический дефект при большинстве идиопатических эпилепсий [Guerrini R. et al., 2002]. Молекулярно-генетические исследования обнаружили общий патологический субстрат — каналопатию [Schroeder B.C. et al., 1998; Elmsli F. et al., 1995; Steinlein O.K. et al., 1997]. Усовершенствована электроэнцефалографическая диагностика. Система видео-ЭЭГ-мониторинга позволяет детально проанализировать развитие припадка синхронно с электроэнцефалографическими изменениями. Именно поэтому в настоящее время сформулировано понятие об электроклинической характеристике эпилепсии. Расширен арсенал противосудорожных препаратов. Мировая клиническая практика доказала, что эффективность антиконвульсантной монотерапии составляет 70−75% [Shorvon S., 1987; Heller A. et al., 1989; Lammers M.W. et al., 1995; Elwes R., 1995].

Вместе с тем, до настоящего времени в России остаются неизвестными эпидемиологическая ситуация, особенности течения заболевания в регионах. По данному вопросу имеются лишь единичные работы [Морозов В.И. с соавт., 1988; Федин А. И. с соавт., 1997; Громов С. А., 1997; Волков И. В. с соавт., 2003].

Несмотря на давнюю историю изучения эпилепсии, среди исследователей нет единой точки зрения относительно закономерностей возникновения заболевания. С накоплением клинического опыта стало очевидным несовершенство существующих дефиниций эпилепсии и классификации эпилептических синдромов. Обращает на себя внимание наличие множества переходных форм, а не крайних вариантов заболевания. Остается неясным, в каких отношениях находятся биохимические и морфологические характеристики эпилептических нейронов. Несмотря на установленные генетические дефекты функционирования ионных каналов при большинстве идиопатических эпилепсий, накапливаются данные о роли микродисплазий — эктопии корковых нейронов [Меепке Н., 1апг Б., 1984]. В. А. Карлов [1990] предлагает концепцию фокального происхождения, по крайней мере, части генерализованных эпилепсий. Н. Меепке [2000] заключает, что дихотомическая концепция генерализованной и фокальной эпилепсии еще должна быть доказана. В доступной литературе в последние годы появляются достаточно противоречивые сведения об эффективности медикаментозного лечения при различных формах эпилепсии [Громов С.А., 2002; Мухин К. Ю. с соавт., 2004; Е^ев К, 1995; Ьашшегз МЖ, а а1., 1995]. До конца не установлены прогностические факторы течения заболевания.

В связи с этим, проведение эпидемиологических исследований с анализом клинических и анатомо-нейрофизиологических особенностей заболевания имеет важное научно-практическое значение и дает возможность получить представление о существующих факторах риска, естественном распределении различных нозологических форм, закономерностях течения и формирования исходов. Полученные в ходе исследования данные позволяют оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить объем необходимой специализированной помощи.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:

Изучить структуру, факторы риска, особенности течения, нейрофизиологические характеристики эпилепсии у детей юга Тюменской области с разработкой рекомендаций по оптимизации специализированной помощи детскому населению.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее вероятные факторы риска возникновения эпилепсии и установить частоту этиологических факторов симптоматических форм заболевания.

2. Изучить возрастно-половую структуру эпилепсии среди детского населения юга Тюменской области.

3. Определить удельный вес различных нозологических форм, семиотику и неблагоприятные прогностические факторы течения эпилепсии у детей юга Тюменской области.

4. Изучить электрофизиологические особенности различных форм эпилепсии в детском возрасте.

5. Оценить состояние эпилептологической помощи детскому населению юга Тюменской области с разработкой программ оптимизации противоэпилептической службы.

Научная новизна работы.

В настоящей работе впервые на большом клиническом материале изучены эпидемиологические данные, особенности формирования и течения эпилепсии у детей, проживающих в условиях юга Тюменской области.

Выявлены наиболее вероятные этиологические факторы заболевания и установлены прогностические факторы неблагоприятного течения заболевания.

Изучена нозологическая и семиологическая структура эпилепсии в детском возрасте.

Впервые проанализирована организация эпилептологической помощи детям с разработкой комплекса мероприятий по оптимизации противоэпилептической службы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, наиболее ассоциированными с риском развития эпилепсии, являются: наследственная предрасположенность, перинатальное поражение центральной нервной системы (преждевременные роды, асфиксия и аппаратная реанимация новорожденного), тяжелые черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.

2. Частота встречаемости симптоматических и предположительно симптоматических форм эпилепсии у детей выше по сравнению с идиопатическими. По локализации преобладает височная эпилепсия.

3. Неблагоприятными прогностическими факторами течения эпилепсии в детском возрасте являются: форма, возраст дебюта, наличие очаговых знаков в неврологическом статусе и структурного дефекта при нейровизуализации, снижение интеллекта, эпизоды эпилептических статусов, региональное замедление на ЭЭГ.

4. Для оптимизации противоэпилептической помощи детскому населению юга Тюменской области требуется организация специализированной помощи.

Практическая значимость исследования.

Анализ причин и факторов риска возникновения эпилепсии может быть учтен при разработке мероприятий по профилактике и ранней диагностике заболевания.

Изучение эпидемиологических особенностей, нозологической и семиологической структуры эпилепсии у детей г. Тюмени и Тюменской области позволят определить объемы лечебно-профилактических мероприятий, потребность населения в противосудорожных препаратах.

Выявленные клинические особенности различных форм заболевания и результаты нейрофизиологического исследования помогут прогнозировать течение заболевания.

Анализ качества эпилептологической помощи детскому населению юга Тюменской области позволил предложить основные направления оптимизации эпилептологической службы, повысить эффективность терапии заболевания.

В ходе исследования создан банк данных о больных эпилепсией детях. Получено свидетельство об официальной регистрации базы данных «Эпилепсия» в отделе регистрации программ для ЭВМ, баз данных и топологий Федерального института промышленной собственности РОСПАТЕНТА.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации для врачей — неврологов «Опыт работы Областного кабинета по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний».

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику эпилептологического центра, неврологического отделения ОКБ № 2 г. Тюмени, используются в учебно-педагогической работе кафедры нервных болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», г. Тюмень,.

2004; международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья' 2004», г. Тюмень, 2004; IV терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень, 2005. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 1 методические рекомендации, получено свидетельство о регистрации компьютерной базы данных «Эпилепсия».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 117 отечественных и 127 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 42 таблицами.

выводы.

1. В результате изучения возрастно-половой структуры контингента больных эпилепсией юга Тюменской области установлено незначительное преобладание по полу мальчиков — 53,7%, (девочек — 46,3%). Характеристики возрастного состава пациентов: медиана — 10,5 лет, интерквартильный размах — от 6 лет до 14 лет.

2. Ведущими факторами риска заболевания являются: наследственная предрасположенность, перинатальные факторы (преждевременные роды, асфиксия новорожденного, аппаратная реанимация новорожденного), экзогенные воздействия постнатального периода (тяжелые черепно-мозговые травмы и нейроинфекции). В структуре причин симптоматических форм эпилепсии основной удельный вес занимает перинатальная патология (38,4%). Аномалии развития головного мозга составляют 12,9%, травма головного мозга — 5,2%, нейроинфекции — 4,1%), сосудистые мальформации — 1%, опухоли и митохондриальные заболевания — по 0,5%). Предположительно симптоматические формы составили 37,4%) случаев.

3. В структуре эпилепсии идиопатические формы заболевания составляют 35%, симптоматические и предположительно симптоматические формы — 65%. Среди форм идиопатической эпилепсии первые три места занимают: детская абсанс эпилепсия — 25,5%, эпилепсия с изолированными судорожными приступами — 23,1%, роландическая эпилепсия — 18,9%. Ведущее место среди симптоматических форм занимают парциальные формы — 90%, из которых преобладают височные эпилепсии — 51,3%, лобные составляют 46,1%, затылочные — 2,6%.

4. Неблагоприятными прогностическими факторами при идиопатических эпилепсиях являются форма эпилепсии — эпилепсия с изолированными судорожными приступами и замедление основной активности фоновой записи. При симптоматических формах: возраст дебюта заболевания до 3-х лет, наличие очаговых знаков в неврологическом статусе, снижение интеллекта, эпизоды эпилептических статусов в клинике заболевания, продолженное региональное замедление на ЭЭГ, наличие структурного дефекта при нейровизуализации.

5. Специфическая эпилептиформная активность зарегистрирована у 70,3% больных идиопатической эпилепсией, при симптоматических и предположительно симптоматических формах — у 34,8%, что подтверждает большую диагностическую значимость ЭЭГ исследования. Выявление в процессе ЭЭГ исследования высокого процента региональных паттернов у пациентов с генерализованными формами эпилепсии вызывает диагностическими трудности при дифференцировании парциальных и первично-генерализованных форм заболевания.

6. На основании результатов исследования дана оценка эффективности медикаментозного лечения и качества оказания медицинской помощи детям, страдающим эпилепсией. Ремиссия по всем формам заболевания составила 45,2%, снижение частоты приступов на 50% и более — 33,5%, резистентные формы — 23,3%. В спектре используемых препаратов лидируют вальпроаты -51,9%, карбамазепины — 34,1%. Показатель социальной эффективности равен 75%. Предложены пути оптимизации противоэпилептической службы, создан узкоспециализированный Центр по лечению эпилепсий и пароксизмальных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении мероприятий по профилактике эпилепсии у детей следует учитывать в качестве ведущих критериев для отбора в группы риска: наследственную отягощенность по эпилепсии, преждевременные роды, асфиксию и аппаратную реанимацию новорожденных, тяжелые черепно-мозговые травмы и нейроинфекции.

2. При диспансеризации больных в качестве дифференциально-диагностических критериев тяжести эпилепсии, а также для определения характера ее течения и прогноза, уже на ранних стадиях заболевания необходимо учитывать такие неблагоприятные прогностические факторы, как форма заболевания, ранний возраст дебюта приступов, структурные изменения при нейровизуализации, снижение интеллекта, замедление фоновой записи и продолженное региональное замедление на ЭЭГ.

3. Для объективной оценки эпилептического процесса рекомендовано наряду с анализом клинических данных, проведение ЭЭГи нейровизуализационных исследований (КТ, МРТ головного мозга), имеющих высокую диагностическую значимость. Анализ ЭЭГ требует участия врача-клинициста или должен проводиться врачом-эпилептологом, имеющим специальную подготовку по нейрофизиологии.

4. С целью увеличения числа пациентов с контролируемым течением эпилепсии необходимо регулярное динамическое наблюдение врача-эпилептолога, своевременная и доступная коррекция современными антиэпилептическими препаратами на базе Центра по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний. При этом на 300 тысяч детского населения юга Тюменской области требуется 2 ставки невролога-эпилептолога для амбулаторного приема и 22 койки для стационарного лечения.

5. Необходимо создание регистра больных эпилепсией детей для уточнения показателя распространенности эпилепсии в данном регионе, регулярного сбора информации и систематизации данных, возможности динамического наблюдения за течением заболевания, определения объема амбулаторной и стационарной помощи, потребности в противосудорожных препаратах.