Совершенствование и оценка эффективности интервенционного лечения фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным устойчивым нарушением ритма сердца. При этом среди лиц старше 65 лет распространенность достигает более 5%. Наиболее часто ФП ассоциирована с другими органическими заболеваниями сердца. Примерно в 10% случаев этиологию данного нарушения ритма выяснить не удается, и в таких случаях говорят об «идиопатической» («изолированной») ФП [102].

ФП ассоциирована с 2−7 кратным увеличением риска развития церебральных тромбоэмболий, увеличенным риском развития сердечной недостаточности, повышением количества госпитализаций, у многих пациентов резко снижается качество жизни. Пациенты с наличием других факторов риска тромбоэмболий вынуждены принимать постоянную антикоагулянтную или дезагрегантную терапию [4].

Традиционно пациенты с ФП получают антиаритмическую терапию или терапию для снижения частоты ритма на фоне аритмии. К сожалению, эффективность антиаритмических средств зачастую не превышает 40%, к тому же каждый антиаритмический препарат обладает потенциальным проаритмогенным эффектом [17−46].

В связи с этим неустанно проводится поиск немедикаментозных методов лечения ФП. В 1980;х гг. была предложена операция «Лабиринт» на открытом сердце для лечения ФП. Операция обладала хорошей эффективностью и впоследствии претерпела несколько модификаций [75−333]. Вместе с поиском методов лечения продолжалось изучение механизмом возникновения и поддержания ФП. В конце 1990;х гг. была показана важная роль мышечных муфт легочных вен (ЛВ) в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП. При этом в возникновении пароксизмальной ФП главная роль выделяется инициирующим «фокусным» триггерным механизмам в виде предсердной экстрасистолии и пароксизмов предсердной тахикардии (ПТ), в основном происходящим из устьев торакальных вен [124]. Была установлена существенная роль факторов автономной регуляции в механизме возникновения ФП [46]. Исходя из этого, были предложены различные методы катетерного лечения ФП, основанные на прямой аблации фокусных триггеров ФП, электрической изоляции JIB, создании линейных воздействий в левом предсердии (ЛП), аблации вегетативных ганглиев ЛП. При персистирующей ФП эти методы зачастую применяются в комбинации друг с другом.

Было отмечено, что катетерная аблация ФП с созданием точечных дискретных воздействий, следующих друг за другом для формировании линии повреждения, является сложной и длительной процедурой. Для выполнения такого вмешательства оператор должен обладать большим опытом манипуляций в ЛП, в том числе под контролем более опытного специалиста [46]. В связи с этим были предложены методы, упрощающие достижение электрической изоляции ЛВ, в частности, методы баллонной аблации [350].

Эффективность катетерной аблации значительно превышает эффективность медикаментозной терапии в лечении ФП [45]. Однако по данным разных авторов эффективность каждого из методов аблации ФП значительно варьирует (23−89%) [359], факторы, ассоциированные с успешной аблацией или рецидивами аритмии, различаются между исследованиями. Противоречивы данные об эффективности катетерного лечения одиночных «триггерных» источников, индуцирующих ФП. Также не установлено стандартных протоколов подготовки пациентов, особенно в отношении антикоагуляции и выявления тромбоза ЛП и его ушка [46].

Наиболее частым негативным следствием аблации ФП является возникновение новых левопредсердных тахикардий, которые могут сопровождаться высокой частотой желудочковых ответов и значительно ограничивать качество жизни пациентов. Представляется, что некоторые подходы к аблации чаще приводят к развитию таких тахикардий. Более того,.

ПТ после аблации ФП могут быть множественными или с меняющимся циклом, что препятствует из эндокардиальному картированию и успешной аблации.

В связи с этими фактами представляется актуальным исследование целого ряда аспектов катетерной аблации ФП. К ним относятся методы неинвазивной диагностики и локализации эктопических очагов, индуцирующих ФПопределение эффективности различных методов катетерной аблации пароксизмальной и персистирующей ФПсовершенствование набора аблаций для снижения частоты возникновения ПТ в послеоперационном периодеоценка локального электрического проведения в МПП и гистологическая характеристика субстрата замедленного проведения в этой зонеразработка методов аблации «труднокартируемых» ПТ с варьирующей длительностью циклаопределение факторов, влияющих на общую эффективность катетерной аблации ФПоценка возможности упрощения антикоагулянтной подготовки пациентов к вмешательству.

Цель исследования.

Научное обоснование и разработка оптимальных методов интервенционного лечения пароксизмальной и персистирующей ФП и тактики антикоагуляционной подготовки перед катетерной аблацией ФП.

Задачи исследования.

1. Разработать метод неинвазивной топической диагностики очаговых предсердных аритмий, индуцирующих ФП.

2. Изучить анатомо-электрофизиологическую характеристику межпредсердной перегородки и вклад линейной септальной аблации в результаты катетерного лечения хронической ФП.

3. Определить оптимальные подходы к катетерной аблации пароксизмальной и персистирующей форм ФП на основании сравнения результатов различных методов интервенционного лечения.

4. Определить клинические факторы, ассоциированные с эффективной катетерной аблацией ФП, а также с развитием новых предсердных тахикардий в послеоперационном периоде.

5. Оценить ранние и отдаленные результаты катетерной аблации предсердных очаговых тахикардий, индуцирующих ФП.

6. Разработать методику картирования и катетерной аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла, развивающихся после катетерного лечения ФП.

7. Изучить частоту тромбоэмболических и геморрагических осложнений катетерной аблации ФП у пациентов с продолженной пероральной антикоагулянтной терапией без перехода на мост-антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином.

Основные положения, выносимые на защиту Электрическая изоляция легочных может быть достигнута с использованием радичастотной или криобаллонной технологий с сопоставимой эффективностью. Состоятельность изоляции легочных вен следует верифицировать с использованием циркулярного диагностического электрода.

Клиническими и методическими факторами, прогнозирующими эффективность катетерного лечения ФП и возникновение новых предсердных тахикардий в послеоперационном периоде, являются тип ФП, мощность радиочастотного воздействия, дополнительная аблация субстрата в левом предсердии.

Рутинное создание линейных воздействий в левом предсердии, таких как митральная и септальная линии, способствует возникновению устойчивых предсердных тахикардий.

Пациентам с невысоким риском тромбоэмболических осложнений и длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов не требуется предварительная антикоагулянтная подготовка в предоперационном периоде. Продолжение пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением.

MHO в периоперационном периоде является безопасным методом предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Научная новизна.

Получены новые данные о предсердной эктопической активности у пациентов с пароксизмальной ФП на основании неинвазивной топической диагностики в течение 24 часов.

В отдаленные сроки после окружной изоляции легочных вен частота рецидивов аритмий ниже, чем после катетерной аблации в анатомических зонах концентрации ганглионарных сплетений левого предсердия.

Показана низкая частота возникновения предсердных тахикардий после криобаллонной изоляции легочных вен.

Доказано, что клинические результаты катетерного лечения пароксизмальной ФП лучше, когда электрическая изоляция легочных вен подтверждается с помощью циркулярного диагностического электрода, а не с помощью аблационно-картирующего катетера.

Показано, что дополнительная линейная аблация межпредсердной перегородки не улучшает результаты катетерного лечения длительно-существующей персистирующей ФП.

Показано, что линейное воздействие в митральном перешейке у пациентов с аблацией ФП предрасполагает к возникновению новых предсердных тахикардий.

Разработан метод картирования и аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла.

Достижение оптимальной эффективности катетерного лечения пароксизмальной ФП у пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза обеспечивается дополнительной аблацией субстрата аритмий в левом предсердии.

Изучена безопасность катетерной аблации ФП у пациентов без отмены пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением MHO, и безопасность отсутствия антикоагулянтной подготовки у пациентов с невысоким риском инсульта и длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов.

Практическая значимость.

Неинвазивная топическая диагностика предсердных аритмий помогает в планировании процедуры катетерной аблации предсердных тахикардий.

Изучены механизмы послеоперационных предсердных тахикардий, специфичные для различных методов катетерного лечения ФП и эффективность их катетерной аблации.

Определены методы катетерной аблации пароксизмальной и персистирующей ФП с наименьшим количеством рецидивов тахиаритмий.

Предложена методика картирования и катетерной аблации предсердных тахикардий с альтернирующей длительностью цикла, развивающихся после катетерного лечения ФП.

Определены клинические факторы, связанные с возникновением аритмий в отдаленном периоде после катетерной аблации и влияющие на необходимый объем вмешательства.

Обоснована упрощенная схема антикоагулянтной подготовки без отмены пероральной антикоагуляции с терапевтическим значением MHO перед катетерной аблацией ФП.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на международных конференциях: Научные Сессии Американской Ассоциации Сердца 2010 года (Чикаго, США), Конгресс Европейского Общества Кардиологов (2007 год, Вена, Австрия- 2008 год, Мюнхен, Германия- 2009 год, Барселона, Испания), Конгресс Ритма Сердца (2008 год, Сан-Франциско, США- 2009 год, Бостон, США), Конгресс Международного Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрокардиологии (2011 год, Москва), Международный Конгресс по Электрокардиологии (2010 год, Лунд, Швеция), Конгресс Европейской Ассоциации Ритма Сердца (2009 год, Берлин, Германия), Конгресс Европейского Общества Аритмий Сердца.

2008 год, Марсель, Франция- 2009 год, Париж, Франция), Интернациональный Симпозиум Мертвого Моря по Аритмиям Сердца и Кардиостимуляции (2008 и 2010 года, Тель-Авив, Израиль), Международный Симпозиум по Прогрессу в Кардиостимуляции (2008 год, Рим, Италия). На отечественных конференциях и заседаниях обществ: Всероссийский Съезд Аритмологов (2007, 2009 и 2011 года, Москва), III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (2011 год, Санкт-Петербург), Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (2006, 2008, 2010 года, Санкт-Петербург), Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» (2011 год, Тюмень), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «От фундаментальных исследований — к инновационным медицинским технологиям» (2010 год, Санкт-Петербург), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (2010 год, Санкт-Петербург), Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования» (2006 год, Санкт-Петербург), Заседание регионального отделения Всероссийского Научного Общества Аритмологов (2007, 2009 года, Санкт-Петербург), Заседание Санкт-Петербургского общества кардиологов им. Г. Ф. Ланга (2008 год, Санкт-Петербург).

По результатам диссертации опубликовано 22 статьи, в том числе 6 из них в зарубежных изданиях. Из них 18 работ в периодических изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

По теме диссертации получено 2 патента: Патент РФ № 2 355 299 на изобретение (см. Приложение). «Способ выбора интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий» (приоритетная справка № 2 007 126 114 от 09.07.2007) — Патент РФ № 2 364 370 на изобретение (см. Приложение). «Способ интервенционного лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий» (приоритетная справка № 2 007 142 941 от 20.11.2007).

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии (ФС № 2011/156 от 15.06.2011) «Метод криобаллонной изоляции легочных вен для интервенционного лечения фибрилляции предсердий» (см. Приложение).

Метод математического вычитания предэктопического интервала БТ-Т внедрен в промышленные системы суточной регистрации электрокардиограммы («Кардиотехника», ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, МЕХАНИЗМЫ И ОБОСНОВАНИЕ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ.

Определения.

ФП — это часто встречающееся наджелудочковое нарушение ритма, которое характеризуется хаотическим и некоординированным сокращением предсердий. Электрокардиографически ФП часто представлена неритмичными волнами фибрилляции и, у пациентов с интактным атриовентрикулярным проведением, наличием нерегулярных желудочковых ответов. Хотя существует несколько систем классификации ФП, в настоящей работе использовалась система классификации, разработанная ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation в 2006 году [102] и дополненная в 2007 году членами рабочей группы Соглашения экспертов по катетерной и хирургической аблации ФП [17−46].

Пароксизмальная ФП (ПФП) определяется как возвратная ФП (>2 эпизода), которая спонтанно прекращается в течение 7 дней. Персистирующая ФП определяется как ФП, которая продолжается более 7 дней, или менее 7 дней, но требует фармакологической или электрической кардиоверсии. Среди персистирующей ФП выделяют «длительно существующую персистирующую ФП» — это ФП, продолжающаяся более 1 года. Термин «постоянная ФП» неуместен по отношению к пациентам, которым планируется аблация аритмии, поскольку относится к группе пациентов, к которым принято решение не восстанавливать синусовый ритм. Указанные определения применяются к эпизодам ФП, которые длятся не менее 30 секунд.

Механизмы фибрилляции предсердий.

Долгие годы три основные научные школы конкурировали в объяснении механизма (ов) ФП: множественные, беспорядочно распространяющиеся волны электрического возбужденияфокусные (фокальные) электрические разрядылокализованная ри-ентри активность с фибрилляторным проведением [155]. В определении механизмов инициации и поддержания ФП был достигнут существенный прогресс [19−63−84−93−94−236−316]. Возможно, самым большим прорывом было открытие, что у части пациентов ФП индуцируется быстро разряжающимися фокусными очагами и может быть «вылечена» при катетерной аблации [124−125−148]. Это поворотное исследование направило аритмологическое общество на изучение JIB и задней стенки ЛП, а также автономной иннервации этих областей (Рисунок 1). Оно также укрепило концепцию, что в развитии ФП необходим как запускающий «триггер», так и анатомический субстрат, поддерживающий ФП.

А, схематическое изображение левого и правого предсердий, вид сзади. главных автономных ганглионарных сплетения (ГС) ЛП и их аксоны (левый верхний, левый нижний, правый передний, правый нижний). Синим показан коронарный синус, окруженный мышечными волокнами, имеющими сообщения с предсердиями. Также синим показаны вена и связка Маршалла, которая идет от коронарного синуса к области между левой верхней ЛВ и ушком ЛП. Б, крупные и малые волны ри-ентри, играющие роль в инициации и поддержании ФП. В, наиболее частое расположение триггеров ФП в ЛВ.

Рисунок 1. Структура и механизм ФП.

Можно видеть тяжи мышечных волокон в ЛВ. Желтым изображены четыре указаны красным) и триггеров вне JTB (указаны зеленым). Г, комбинирование анатомических и аритмических механизмов ФП. J1BJIB, левая верхняя JTBJIHJIB, левая нижняя JIBПВЛВ, правая верхняя ЛВПНЛВ, правая нижняя ЛВВПВ, верхняя полая венаНПВ, нижняя полая вена. (Адаптировано из Circulation [33], Am J Cardiol [115] и Ann Thorac Surg [115]).

Некоторые исследователи высказали предположение, что, при наличии подходящего гетерогенного субстрата ФП, фокусный триггер может приводить к возникновению устойчивых высокочастотных ри-ентри генераторов ФП (роторов). Волны, которые отходят от роторов, подвергаются пространственному фрагментированию и приводят к фибрилляторному проведению[33−203−320]. Были приведены доказательства того, что при поддержании высокочастотной активации предсердий в течение продолжительного периода, ремоделирование ионных каналов приводит к изменению электрофизиологического субстрата [19−84−94−236] и увеличению роли триггеров в дальнейшем поддержании ФП. Устойчивые высокочастотные разряды в предсердии и/или наличие структурной болезни сердца ассоциированы со структурным ремоделированием предсердий и вызывают еще большее изменение субстрата аритмии, что способствует поддержанию ФП. Несмотря на то, что многие аспекты механизмов ФП были исследованы, они остаются не полностью ясными. По этой причине на сегодняшний день невозможно точно подобрать конкретный метод аблации к конкретному механизму ФП [46].

Гипотеза множественных волн.

До середины 1980;х гипотеза множественных волн фибрилляции признавалась как доминирующий механизм ФП [220]. Эта гипотеза была развита Мое G.K. и соавторами и впоследствии была подтверждена экспериментальными работами. В соответствии с гипотезой, ФП — это результат одновременного сосуществования множественных циклов ри-ентри в левом и правом предсердиях. В соответствии с этой моделью, количество циклов в каждый момент времени зависит от скорости предсердного проведения, рефрактерного периода и массы. Поддержанию ФП способствует замедленное проведение, укороченный рефрактерный период и увеличенная масса предсердий. Повышенная пространственная дисперсия рефрактерности способствует возникновению блокад и замедлений проведения, и, соответственно, ри-ентри. Заслуживает внимания то, что разработка хирургической процедуры Maze (Лабиринт) была основана на этой модели ФП, а также концепции, что для поддержания ФП необходимо критическое число циркулирующих волн ри-ентри, каждой из которых необходима критическая масса предсердной ткани [75].

Фокусные (фокальные) триггеры.

Haissaguerre М. с соавторами показали, что ФП часто индуцируется фокусным источником, и аблация такого фокусного триггера может избавлять пациента от ФП [124- 125- 148]. Это наблюдение было опубликовано в 3 статьях. В первом наблюдении, опубликованном в 1994 г, описывались 3 пациента с успешной катетерной аблацией ФП. У каждого из этих пациентов ФП происходила из «фокусного источника». Успешное лечение этих 3 пациентов методом катетерной аблации позволило предположить, что у некоторых пациентов ФП может индуцироваться локальным триггерным источником и аблация такого триггера может избавлять пациента от ФП. Следует упомянуть результаты более ранних работ в моделях на животных, где ФП индуцировалась локальным нанесением аконитина, который индуцировал быструю фокусную предсердную тахикардию [306]. Также было показано, что такой тип «фокусной (фокальной)» ФП" может быть купирован изоляцией области фокусной ПТ от остального предсердного миокарда. В последующем отчете о 45 пациентах с частыми, рефрактерными к медикаментозной терапии пароксизмами ФП, Haissaguerre М. с соавторами показали, что чисто правопредсердные линейные воздействия приводят к крайне низкому отдаленному положительному результату [123]. Те же исследователи обнаружили, что линейные воздействия часто были проаритмогенными по причине образования «щелей» в аблационных линиях. Многим пациентам впоследствии была выполнена аблация аритмии путем элиминации одиночного часто разряжающегося эктопического фокуса. Такие эктопические фокусы были найдены в устьях левой или правой верхних JTB, или вблизи верхней полой вены (ВПВ). С учетом результатов этих работ исследователи разработали систематический подход лечения пароксизмальной ФП путем картирования и аблации индивидуальных фокусов эктопической активности [124- 148]. Многие из этих фокусов находятся внутри J1B, вне контура сердца, куда распространяются мышечные муфты [382]. Полученные результаты свидетельствовали о важности фокусных триггеров в развитии ФП и были подтверждены другими исследователями. Таким образом, сейчас хорошо известно, что J1B являются важнейшим источником триггеров, инициирующих ФП.

Электрофизиология легочных вен.

Nathan Н. и Eliakim М. первыми обратили внимание на наличие муфт мышечной ткани, распространяющихся с ЛП на ЛВ (Рисунок 1) [235]. Электрофизиологические свойства ЛВ, а также муфт миокардиальной ткани, которые распространяются на верхнюю и нижнюю полые вены, были изучены в моделях на животных [382]. Несмотря на эти ранние работы, детализированное изучение анатомических и электрофизиологических свойств ЛВ оставалось нераскрытым многие десятилетия до тех пор, пока не была открыта роль триггеров в ЛВ в развитии ФП. Миокардиальные мышечные волокна распространяются из ЛП во все ЛВ на длину от 1 до 3 смтолщина мышечных муфт наибольшая на проксимальном конце вен (1−1,5 мм) и постепенно уменьшается дистально [7−134−371].

Также известно, что мышечные муфты ЛВ — это важный источник фокусной активности, который может запускать или поддерживать ФП. Механизмы такой фокусной активности не до конца ясны. Несмотря на то, что классические анатомы не признают, что в мышечных муфтах ЛВ существуют специализированные проводящие клетки или ткани, более новые исследования противоречат им. Следует отметить, что локализация предшественников проводящей системы определяется во время эмбриологического развития сердца при замыкания сердечной трубки [117]. Специализированная проводящая ткань, которая отделяется от сердечной трубки и предназначается для собственной пейсмекерной активности, локализуется в миокардиальных муфтах JIB [ 117- 160]. В одном недавнем исследовании было показано наличие Р-клеток, переходных клеток и клеток Пуркинье в JTB у человека [270]. Наличием этих клеток объясняется электрическая активность в J1B после электрического отделения мускулатуры JTB от предсердий [160−270−370]. При дальнейших исследованиях была идентифицирована спонтанная электрическая активность в 4 фазе деполяризации в JIB у морских свинок [70]. В этой модели дигиталис индуцировал триггерную активность в препаратах ткани JIB морских свинок с развитием предсердных тахиаритмий. В более поздних исследованиях изолировались кардиомиоциты JIB у кроликов и собак, где обнаруживались анормальный автоматизм и триггерная активность после инфузии изопротеренола [378]. В качестве основного механизма фокусной активности в JIB было установлено нарушение регуляции кальциевого потока и натриево-кальциевого обмена.

В других исследованиях были доказаны предположения, что JIB и задняя стенка ЛП часто являются местом локализации аритмий по механизму ри-ентри [26−203]. В одной работе, например, изучались электрофизиологические свойства 45 JIB у 33 собак с помощью оптического картирования [26]. Длительность потенциала действия была больше в эндокарде этих ЛВ при сравнении с эпикардом. Исследователи сообщили также, что длительность потенциала действия ЛВ была короче, чем таковая в предсердии. В наблюдении показано значительное замедление проведения в проксимальной части ЛВ в сравнении с прилегающей предсердной тканью. При быстрой стимуляции предсердий было обнаружено проведение 2:1 в ЛВ.

Эти результаты позволили авторам предположить, что ФП индуцировалась фокусными триггерами из JIB и поддерживалась как быстрый круг ри-ентри в пределах JIB. Несколько иной подход использовался другими авторами, которые для исследования электрофизиологических характеристик JIB использовали перфузируемые кровью препараты сердца [135]. Осуществлялась запись экстраи интрацеллюлярных сигналов. Авторы идентифицировали зоны замедления проведения во всех JIB, также были найдены фракционированные сигналы в зонах медленного проведения. При гистологическом исследовании JIB было выявлено, что зоны медленного проведения связаны с резкими изменениями ориентации волокон. Это может способствовать возникновению ри-ентри. В другом исследовании изучалось влияние повышенного давления на электрическую активацию JIB [161]. Авторы сообщили, что при повышении давления в ЛП выше 10 см водного столба, соединение ЛП-ЛВ становилось источником доминирующих роторов. Эти данные позволяют объяснить клиническую связь между ФП и повышенным давлением в предсердии.

В нескольких исследованиях был обнаружен более короткий рефрактерный период внутри ЛВ по сравнению с ЛП, декрементное проведение внутри ЛВ и легкое индуцирование ри-ентри в ЛВ при программированной стимуляции [15]. Другие авторы продемонстрировали наличие быстрой ри-ентри активности с феноменом вхождения (entrainment) внутри ЛВ у человека после успешной изоляции ЛВ, а также показали важную роль соединения ЛП-ЛВ в поддержании ри-ентри [61−151]. Однако, несмотря на множественные доказательства в поддержку соединения ЛП-ЛВ как субстрата ри-ентри для ФП, механизм, лежащий в основе самого первого комплекса в залпе спонтанных разрядов из ЛВ, инициирующих ФП, остается недостаточно понятным. В одном исследовании изучалось влияние ибутилида на залповые разряды из ЛВ с использованием модели стимуляционно-индуцированной ФП у собак. Ибутилид подавлял ри-ентри в соединении ЛП-ЛВ, но не подавлял залповую активность из ЛВ, указывая на то, что залповая активность из ЛВ возникает не по механизму ри-ентри [66].

Автономная нервная система сердца и триггерная спонтанная активность в легочных венах.

Было показано, что увеличение симпатического и парасимпатического тонов предшествует началу пароксизмов ФП у многих пациентов [36]. Последующие исследования показали, что хотя симпатический и парасимпатический компоненты играют роль в ФП, холинергический компонент кажется основным фактором спонтанной инициации ФП в модели на открытом сердце у собак [313]. Используя охлажденные препараты ЛВ собак, другие авторы описали быструю триггерную активность в ЛВ, индуцированную высокочастотной электрической стимуляцией во время рефрактерного периода предсердий. Подобная триггерная активность зависит от обоих компонентов автономной нервной системы: симпатического и парасимпатического [268]. Более того, спонтанная активность в ЛВ, которая предшествует запуску ФП, может быть индуцирована электрической стимуляцией ГС или окончаний автономных нервов, которые ретроградно активируют ГС и инициируют ФП из соединения ЛВ-ЛП [381]. Таким образом, собственная автономная нервная система сердца способствует формированию триггерной активности в ЛВ, которая в свою очередь индуцирует ФП или ри-ентри с переходом в ФП.

Электрофизиологические основы катетерной аблации фибрилляции предсердий.

Общепризнанно, что для возникновения ФП необходимо наличие запускающего триггера и поддерживающего субстрата. Цель аблации ФПпредотвратить ФП либо путем ликвидации триггера, инициирующего ФП, либо путем воздействия на аритмогенный субстрат. В настоящее время наиболее часто применяются методы аблации, направленные на изоляцию ЛВ путем создания повреждений, окружающих устья левых и правых ЛВ. Эта методика, возможно, задействует и триггер, и субстрат ФП (Рисунок 2).

2−210−256−263]. В частности, данный подход направлен на электрическую изоляцию JIB, наиболее частого места локализации триггеров ФП. Другие, более редкие места локализации триггеров ФП (особенно связка Маршалла и задняя стенка ЛП), также окружаются таким видом воздействия. Циркулярные воздействия могут ликвидировать аритмогенный субстрат путем повреждения ткани, расположенной возле соединения ЛП-ЛВ, и являющейся субстратом для кругов ри-ентри, которые могут генерировать или поддерживать ФП, и/или путем уменьшения массы предсердного миокарда, необходимого для поддержания ри-ентри [224]. В конце концов, окружные повреждения могут пересекать симпатическую и парасимпатическую иннервацию от автономных ганглиев, потенциальных триггеров ФП (Рисунок 1) [265−307].

Рисунок 2. Схематическое изображение наиболее часто создаваемых воздействий при аблации фибрилляции предсердий А, циркулярные воздействия вокруг правых и левых ЛВ. Первичная цель такой аблации — электрическая изоляция мускулатуры ЛВ. Б, некоторые наиболее часто используемые линейные воздействия. Включают? в себя «линию по крыше», соединяющую циркулярные воздействия вокруг левых и правых ЛВлиния «митрального перешейка», соединяющая митральный клапан и окружную линию левых ЛВ на уровне левой нижней ЛВпереднее линейное воздействие, соединяющее «линию по крыше» или левую/правую окружные линии с кольцом митрального клапана спереди. Также показано линейное воздействие в каво-трикуспидальном перешейке. Это воздействие в основном применяется у пациентов с истмус-зависимым трепетанием предсердий в анамнезе или в том случае, если такое трепетание индуцируется во время процедуры аблации. В, подобно схеме Б, но дополнительно показаны линейные аблации между верхними и нижними J1B, создающие форму восьмерки. Также показаны воздействия, окружающие ВПВ, приводящие к ее изоляции. Изоляция ВИВ выполняется в том случае, если существует фокусная активность из ее устья. Многие операторы эмпирически изолируют ВПВ. Г, некоторые из наиболее часто создаваемых воздействий для аблации участков со сложными фракционированными электрограммами (СФЭ). (адаптировано из Am J Cardiol [266] и Тех Heart Inst J. [222]).

Обоснование устранения фибрилляции предсердий методом аблации.

Существует несколько гипотетических эффектов лечения ФП путем аблации. Они включают в себя улучшение качества жизни, снижение риска развития инсульта, сердечной недостаточности и улучшение выживаемости. В настоящее время основной целью аблации ФП является улучшение качества жизни у пациентов с симптоматичной ФП [4]. Несмотря на то, что существуют другие предпосылки выполнения аблации (обозначенные выше), они не были систематически анализированы в крупных рандомизированных исследованиях и, таким образом, остаются недоказанными.

В нескольких эпидемиологических исследованиях была показана связь между ФП и риском церебральных тромбоэмболий, развитием сердечной недостаточности и увеличением смертности [331 -365]. Хорошо известно, что ФП вызывает гемодинамические нарушения, включая снижение сердечного выброса, повышение давления в ЛП и увеличение его объема, укорочение времени диастолического наполнения левого желудочка, атриовентрикулярную клапанную регургитацию, нерегулярные и частые желудочковые сокращения [71]. Персистирование ФП приводит к анатомическому и электрическому ремоделированию ЛП, что, в свою очередь, может способствовать персистенции ФП. Важно, что многие пациенты, даже при хорошем контроле частоты ритма, плохо переносят ФП.

Было проведено множество рандомизированных клинических исследований, отвечающих на вопрос что лучше: контроль ритма или контроль частоты ритма. Во всех этих исследованиях для контроля ритма использовались антиаритмические препараты. В исследовании PIAF (Pharmacological Interventions in Atrial Fibrillation) впервые было продемонстрировано, что контроль частоты ритма не был хуже контроля ритма в отношении улучшения симптоматики ФП и качества жизни [137]. Сходные данные были получены в исследовании RACE [353]. Исследование STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) показало отсутствие различий в первичных конечных точках смертности, системных эмболий и сердечно-сосудистой реанимации между двумя стратегиями лечения [53]. Другое недавнее исследование показало улучшение качества жизни и физической активности в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с персистирующей ФП [319]. В исследовании AFTlRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), 4060 пациентов с ФП и высоким риском инсульта и смерти были рандомизированы между двумя стратегиями лечения — контроль ритма и контроль частоты ритма. Не было найдено значимого различия в смерти от всех причин между двумя группами [379]. Однако новый анализ терапии в исследовании AFFIRM выявил, что наличие синусового ритма было связано со статистически значимым снижением смертности, в то время как антиаритмики повышали смертность на 49% [73]. На основании этих результатов предполагается, что благоприятный эффект восстановления синусового ритма нивелируется отрицательным эффектом антиаритмических препаратов. Ранее в исследовании DIAMOND (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide) было показано, что наличие синусового ритма было ассоциировано с лучшей выживаемостью [269]. Необходимо отметить, что это был ретроспективный анализ и улучшение выживаемости могло быть результатом других факторов, не только наличия синусового ритма.

Результаты этих клинических исследований показали, что стратегия использования антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма не достигает потенциальной задачи, упомянутой выше. Однако в этих работах есть указание на то, что синусовый ритм может быть предпочтительней, чем контроль частоты ритма, если он может быть достигнут методом, отличным от медикаментозной терапии. Рарропе С. и соавторы сравнили эффективность и безопасность окружной аблации J1B с антиаритмической терапией в большой группе пациентов в течение длительного периода наблюдения. Они показали, что аблация значительно улучшает показатели заболеваемости и смертности пациентов с ФП [263]. Поскольку исследование не было проспективным рандомизированным, эти данные следует расценивать как предварительные. Три небольших рандомизированных исследования у пациентов с пароксизмальной ФП продемонстрировали, что катетерная аблация была лучше, чем антиаритмическая терапия в предупреждении возвратной ФП [146−259−368]. Более того, результаты небольшого ретроспективного исследования позволили предположить, что у некоторых пациентов с успешной аблацией не требуется длительной антикоагуляции [247]. Результаты этих исследований указывают на преимущества синусового ритма, достигнутого методом аблации, перед контролем частоты ритма.

Показания к катетерной аблации фибрилляции предсердий и отбор пациентов.

В рекомендациях ACC/AHA/ESC 2006 года по лечению пациентов с ФП, составленных в сотрудничестве с Heart Rhythm Society, сформулировано следующим образом: «катетерная аблация — это разумная альтернатива фармакологической терапии для предупреждения возвратной симптоматичной ФП у пациентов с небольшим увеличением ЛП или без него» (класс рекомендаций 2А, уровень доказательности С). Заслуживает внимания, что в 1 классе показаний в этом разделе рекомендаций указано только то, что до начала антиаритмической терапии необходимо лечение обратимых причин ФП. Кроме того, в алгоритме поддержания синусового ритма катетерная аблация перечислена как метод лечения второй линии для всех групп пациентов [102].

В рекомендациях по лечению пациентов с ФП ACCF/AHA/HRS 2011 года [364] катетерной аблации уделено больше значения. Так, в I классе показаний указано, что катетерная аблация полезна для поддержания синусового ритма у отдельных пациентов с нормальным или умеренно увеличенным левым предсердием, нормальной или слегка сниженной функцией левого желудочка и без наличия выраженного поражения легких, при пароксизмальной ФП, сопровождающейся выраженной симптоматикой, у которых неэффективна терапия антиаритмическим препаратом (уровень доказательности А). Данное показание было основано на результатах целой серии клинических исследований.

35−45−51−241−253−259−263−264−272−285−327−341−368−374].

В классе показаний IIa обозначено, что на основании результатов 11 клинических исследований [35−48−60- 108- 121- 141- 171- 186−252−327−337−345] катетерная аблация обоснована для лечения симптомной персистирующей ФП (класс доказательности А).

К IIb классу показаний отнесено положение, что катетерная аблация может быть обоснована для лечения пароксизмальной ФП с выраженным увеличением ЛП или с выраженной дисфункцией левого желудочка при неэффективности антиаритмической терапии (уровень доказательности А).

В рекомендациях Всероссийского Научного Общества Аритмологов 2011 [8] года показания к катетерной аблации ФП совпадают с таковыми обществ ACCF/AHA/HRS 2011 года.

Методы и конечные точки аблации фибрилляции предсердий.

Сох J. с соавторами предложили технику хирургического лечения ФП и продемонстрировали ее эффективность [75−333]. В последующем хирурги оценили эффективность операций с ограниченным набором повреждений для изоляции J1B [3−5-13−219−332]. Последний вариант процедуры, описанной Сох J., называемой Лабиринт-Ш (Maze-Ill), основан на модели ФП, при которой в поддержании аритмии участвует критическое количество циклов ри-ентри. Успех процедуры Maze-Ill подтолкнул интервенционных электрофизиологов в начале 1990х гг к воспроизведению процедуры с помощью радиочастотного (РЧ) катетерного воздействия через трансвенозный доступ. Swartz J.F. с соавторами описали воспроизведение процедуры Maze-I у небольшого количества пациентов с использованием специально разработанных интродьюсеров и стандартных РЧ катетеров [334]. Несмотря на то, что эффективность процедуры была скромной, частота осложнений была высокой, а сама процедура и время флюороскопии были длительными, этот опыт продемонстрировал доказательство концепции, что заставило других исследователей попытаться улучшить катетерную методику. Многие авторы пытались воспроизвести хирургическую процедуру Maze с использованием систем трехмерного картирования или с использованием многополюсных аблационных катетеров, но они имели ограниченный успех [44−105−123−154−178−232−261]. На основании результатов этих исследований, а также по причине быстрого развития аблации фокусных триггеров ФП, электрофизиологи утратили интерес к катетерной процедуре с исключительно линейными аблациями.

Подходы к аблации легочных вен.

Методика идентификации и катетерной аблации триггерных очагов в ЛВ позволила достигнуть отсутствия рецидивов ФП [9- 122- 124- 125- 148]. Прямая катетерная аблация триггеров ограничена редкими ситуациями, в которых ФП воспроизводимо индуцируется триггером во время вмешательства. Также к ограничению такого подхода относят множественные источники триггерной активности.

Для преодоления этих недостатков Haissaguerre М. с соавторами разработали подход электрической изоляции миокарда J1B. Такая сегментарная изоляция JIB состояла в последовательной идентификации и аблации устьев JIB вблизи мест наиболее ранней активации мускулатуры JIB. Обычно во время такой процедуры проводятся воздействия на 30−80% окружности JIB. Конечной точкой процедуры является электрическая изоляция как минимум 3 JIB. Впоследствии Рарропе С. с коллегами разработали метод аблации, основанный на анатомическом подходе создания воздействий, окружающих JIB, под контролем трехмерного элекроанатомического картирования [261−264].

Частое возникновение стенозов JIB (как осложнения РЧ воздействий внутри JIB), а также факт, что места инициации и/или поддержания ФП часто локализуются в преддвериях JIB, привели к решению, что аблацию нужно проводить не внутри JIB, а в их преддверии. Аблация этих участков также выполнялась сегментарно под контролем циркулярного картирующего катетера [128−250], расположенного рядом с устьем JIB, или путем создания непрерывных окружных воздействий, создаваемых для обведения правых или левых JIB [261−264]. Циркулярная линия аблации окружает либо каждую ипсилатеральную JIB, либо обе ипсилатеральные JIB вместе (Рисунок 2). Окружная линия аблации/изоляции также может быть создана под управлением систем трехмерного электроанатомического картирования [256−262−264], под контролем флюороскопии [336] или внутрисердечной эхокардиографии [14−47−210]. Хотя методы аблации, нацеленные на JIB, остаются краеугольным камнем при аблации пароксизмальной и персистирующей ФП, все еще продолжаются поиски дополнительных методов улучшения результатов. Один из этих подходов — это создание дополнительных линейных воздействий в ЛП, подобных таковым, создаваемым при процедуре Maze-Ill, способе Swartz и других подходах.

Рисунок 2) [91−136−150−260]. Наиболее частые места линейных аблаций — это «крыша» ЛП, между верхними участками левых и правых верхних ЛВ, область между митральным клапаном и левой нижней ЛВ (митральный истмус) и кпереди между линией по крыше от левого или правого окружного воздействия и кольцом митрального клапана (септальная линия) (Рисунок 2).

91].

Аблация кавотрикуспидального перешейка рекомендуется пациентам с анамнезом типичного трепетания предсердий или индуцируемого истмус-зависимого трепетания во время вмешательства [16−366].

Аблация участков со сложными фракционированными электрограммами.

Области со сложными фракционированными электрограммами (СФЭ) предсердий потенциально представляют собой субстрат ФП и стали целью для аблации ФП [10−147−224−307]. СФЭ — это эндограммы с высоко фракционированными потенциалами или с очень короткой длиной цикла (<=120 мс). Это обычно низкоамплитудные (между 0,06 и 0,25 мВ) множественные потенциалы. Первичные конечные точки во время РЧ аблации ФП при использовании этого подхода — полное устранение областей с СФЭ, купирование ФП (прямо или через ПТ) и/или неиндуцируемость ФП. Когда полностью устранены области с СФЭ, но продолжается организованное трепетание предсердий или ПТ, такие нарушение ритма картируются и выполняется их аблация.

У пациентов с длительно существующей персистирующей ФП было показано, что более чем в 80% случаев успешное купирование ФП в синусовый ритм или ПТ происходит при ступенчатом подходе к аблации [121- 127], но конечная точка неиндуцируемости ФП не всегда оказывается реальной и даже необходимой [252].

Дополнительные линейные аблации в левом предсердии С помощью линейных аблаций ЛП компартментализуется на малые участки, неспособные к поддержанию ри-ентри. Кроме того, предполагается, что наибольший эффект от линейных аблаций состоит в предотвращении развития новых макро ри-ентри тахикардий. Линейные аблации также могут пересекать участки, содержащие «роторы» ФП, на задней стенке ЛП, крыше ЛП, митральном кольце, в межпредсердной перегородке (МПП). Линейные воздействия относят к одному из наиболее важных видов дополнительной аблации [1−6-359], однако достижение полной блокады проведения через линии может оказаться сложной задачей [375]. Отсутствие блока проведения через созданную линию способствует возникновению новых аритмий. Считается, что наиболее частые места возникновения макро ри-ентри после аблации ФП — крыша ЛП и митральное кольцо, именно поэтому в этих участках и проводят аблацию. Реже проводится дополнительная линейная аблация по нижней стенке ЛП (обычно в сочетании с линией по крыше для изоляции задней стенки ЛП) [294], результаты такой аблации пока остаются противоречивыми.

Существует шесть исследований по сравнению только изоляции ЛВ с изоляцией ЛВ и дополнительными линейными аблациями при пароксизмальной ФП. В четырех работах показано преимущество дополнительных линейных аблаций [95- 104- 136−260], в одном исследовании положительного эффекта найдено не было [314]. Еще в одном исследовании были получены результаты, свидетельствующие об ухудшении результатов при создании дополнительных линейных аблаций за счет увеличения риска появления новых тахикардий [302]. На основании этих работ был проведении мета анализ, в котором авторы заключили, что по причине гетерогенности популяций и типу создаваемых линий невозможно дать конкретного вывода о вкладе дополнительных линейных аблаций в исход лечения пароксизмальной ФП [341].

Что касается линейных аблаций при персистирующей ФП, то было проведено только два рандомизированных исследования. В одном было рандомизировано 62 пациента на изоляцию ЛВ или изоляцию ЛВ плюс аблацию крыши и митрального истмуса [375], в другом было рандомизировано 79 пациентов в соотношении 1:2 [104]. В обеих работах было показано значительное преимущество дополнительных линейных аблаций перед только изоляцией ЛВ. Однако было также отмечено, что блокада проведения была достигнута далеко не во всех случаях (через крышу в 44% и 92% случаев, через митральный истмус в 72% и 31% случаев, соответственно).

Лблация ганглионарных сплетений левого предсердия Дополнительная аблация ГС может улучшать результаты катетерного лечения ФП [167−265−307]. Четыре главных ГС в ЛП (верхнее левое, нижнее левое, переднее правое и нижнее правое) локализуются в эпикардиальной жировой подушке по краям преддверий ЛВ и могут быть определены при эндокардиальной высокочастотной стимуляции (Рисунок 1). Для аблации ГС эндокардиально наносятся воздействия РЧ-током на каждом участке положительного вагусного ответа на высокочастотной стимуляции. Высокочастотная стимуляция повторяется, и дополнительные воздействия могут быть нанесены до исчезновения вагусной реакции.

Поскольку топографическое расположение ГС на стенке ЛП достаточно хорошо изучено [318], Покушалов Е. и соавт. [12] предложили выполнять эндокардиальную катетерную аблацию участков ЛП около устьев ЛВ с анатомическим подходом — в местах скопления ГС — без предварительного стимуляционного картирования вегетативных ганглиев. Такой подход значительно упрощал процедуру катетерной аблации и сокращал время операции. При этом эффективность процедуры в оригинальном исследовании в отношении отсутствия рецидивов ФП составляла 86%.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДСЕРДНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА ПО ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭКГ.

Определение аритмогенных триггерных источников, индуцирующих ФП, чаще всего проводится в условиях электрофизиологической операционной, иногда с применением медикаментозных средств [309]. При этом совершенно очевидно, что в течение 2−3 часов выполнения эндокардиального электрофизиологического исследования и катетерной аблации не все аритмогенные источники могут проявить себя и указать на место надлежащей катетерной аблации. Именно поэтому были предприняты попытки анализа предсердной эктопической активности на дооперационном этапе. Существует несколько работ, посвященных топической электрокардиографической (ЭКГ) диагностике предсердных аритмий, в том числе из устьев ЛВ. Во всех этих исследованиях описаны характерные морфологические свойства эктопических волн Р, по которым с определенной точностью можно локализовать их источник [173- 174−279]. К сожалению, при наличии экстрасистолии из устьев ЛВ, эктопические зубцы Р чаще всего имеют настолько короткий интервал сцепления, что погружены в предыдущую волну Т синусового комплекса, и определить их полярность, а тем более морфологию не представляется возможным. Кроме этого, при достаточно редкой экстрасистолии, способной инициировать пароксизмы ФП, ее практически невозможно зарегистрировать на обычной ЭКГ.

Определение аритмогенных источников в индукции пароксизмальной ФП на дооперационном этапе представляется существенной и важной задачей, поскольку при планировании вмешательства можно представлять цели для выполнения катетерной аблации и конечную точку ее проведения. Как показано в работах нескольких авторов, даже при изоляции только аритмогенных ЛВ возможна элиминация пароксизмальной ФП у большинства пациентов [83−165−166−290], при этом снижается количество наносимых повреждающий воздействий, время флюороскопии, риск осложнений и длительность всей процедуры.

МЕТОДЫ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Источники энергии — радиочастотная энергия.

Успех аблации ФП зависит от достижения надежного трансмурального повреждения [177−257]. Общепринятый подход среди электрофизиологов это выполнение аблации ФП путем доставки РЧ энергии с помощью трансвенозного катетера.

Аблация происходит за счет повреждения, создаваемого РЧ-током, проходящим через ткань миокарда. За счет электрического сопротивления ткани происходит рассеивание РЧ-энергии в виде тепла, которое затем пассивно проводится к более глубоким слоям ткани. В большинстве тканей нагревание до 50 °C и выше более чем на несколько секунд приводит к необратимому коагуляционному некрозу, миокардиальная ткань переходит в рубец, не проводящий электрический ток [120]. Большая мощность воздействия и надежный контакт электрода с тканью способствуют формированию большего повреждения и повышают эффективность процедуры. Доставка большей энергии происходит при использования катетеров с большим размером рабочего окончания или при использовании охлаждаемых катетеров [149−348]. Оптимальный контакт электрода с тканью достигается комбинацией выбора управляемого электрода, манипуляциями с интродьюсером и навыками оператора. Во время аблации ФП могут возникать серьезные осложнения, если неконтролируемо используется большая РЧ энергия. Повышенный риск аблации ФП в сравнении с аблацией других нарушений ритма объясняется большей поверхностью повреждения, большой общей мощностью воздействия, риском системных тромбоэмболий и близким расположением таких структур, как диафрагмальный нерв [292], ЛВ [85], и пищевод [293]. Образование тромбов и обугливание могут быть минимизированы при ограничении мощности воздействия и/или снижении максимальной температуры во время воздействия [98], при мониторировании образования «паровых микропузырей» на конце катетера при использовании внутрисердечной эхокардиографии [41−42−291], а также при охлаждении поверхности соприкосновения электрода и ткани при использовании орошаемых катетеров [380].

Альтернативные источники энергии.

Наиболее частот для катетерной аблации ФП используется РЧ-энергия. Также были разработаны другие системы аблации, использующие различные источники энергии: криоаблация, ультразвуковая аблация, лазерная аблация [24−106−138−193−218−226−233−280−344]. В случае использования криоэнергии, доставка ее может быть выполнена обычным катетером, циркулярным катетером и баллонным устройством. Для остальных альтернативных источников энергии доступны баллонные системы. Они позиционируются в устье JIB прямым способом под управлением манипулируемого катетера, с использованием управляемых интродьюсеров, или с использованием техники «через проводник». Далее подается энергия для достижения окружной или секторальной аблации. Первичная конечная точка при использовании всех новых источников энергии — это электрическая изоляция JTB.

Системы электроанатомического картирования.

Катетерная аблация ФП в настоящее время выполняется в большинстве центров с использованием систем трехмерного картирования, которые позволяют выполнять манипуляции катетером без флюороскопического контроля, выполнять активационное картирование и картирование амплитуды потенциала, точное определение мест аблации и их маркировку. Все это помогает в выполнении протяженных воздействий вокруг анатомических структур, таких как J1B, и также упрощает создание линейных воздействий. Наиболее часто используются две системы — CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) [259] и система NavX (Endocardial Solutions, Inc. Minneapolis, MN, USA) [242]. Системы Real Time Position Management и Loca Lisa также позволяют получить трехмерную картирующую информацию [77−201−377]. Использование таких систем трехмерного картирования снижает длительность флюороскопии [92−326].

Методы верификации электрической изоляции легочных вен.

Для верификации изоляции электрической активности JIB от ЛП разные авторы используют различные методы. Принципиальное отличие этих методов состоит в определении изоляции JIB с применением циркулярного диагностического электрода или без такового. При этом эффективность катетерной аблации ФП во всех работах была сопоставимой (67−82%).

В частности, Рарропе С. и соавт. для определения изоляции JIB предлагают руководствоваться степенью уменьшения амплитуды электрических потенциалов на аблационном катетере, располагаемом вдоль линии аблации и внутри зоны изоляции [264].

Также предлагается вариант верификации изоляции JIB на основании отсутствия навязывания стимуляции вдоль линии аблации. При этом аблационный электрод перемещается вдоль циркулярной аблации и с него проводится электрическая стимуляция силой тока не более 10 мА. Отсутствие навязывания стимуляции на ЛП почти в 100% совпадает с отсутствием электрических потенциалов внутри ЛВ [88].

Другие авторы используют факт отсутствия электрического проведения на ЛП при стимуляции внутри зоны циркулярной аблации (блокада выхода), в качестве способа верификации изоляции ЛВ [112].

При использовании циркулярного диагностического электрода об изоляции ЛВ свидетельствует исчезновение потенциалов ЛВ на всех контактах электрода [253].

В двух исследованиях проводилось сравнение верификации изоляции ЛВ с помощью циркулярного диагностического электрода и без такового. В первой работе проводилось сравнение методов верификации острой изоляции ЛВ [30], и авторы заключили, что методы сопоставимы между собой. Во второй работе проводилась клиническая оценка результатов аблации ФП в группе верификации изоляции с циркулярным электродом и в группе без него [338]. Авторы сделали заключение, что использование диагностического циркулярного электрода может улучшить отдаленные результаты аблации.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ.

Мониторирование ЭКГ до и после аблации.

Детекция нарушения ритма — это важный компонент обследования пациента, которому планируется катетерная аблация по поводу ФП. До выполнения аблации важно иметь подтверждение того, что причиной симптоматики пациента является ФП, а также знать тип ФПпароксизмальная или персистирующая. Точная характеристика типа ФП и ее длительности может быть важна как для выбора метода аблации, определения результата процедуры, так и для метода антикоагуляции и необходимости выполнения ЧПЭХО до процедуры. Оценка адекватности контроля частоты ритма особенно важна у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, у которых возможна обратимость кардиомиопатии, индуцированной тахисистолией [108]. Более того, методы катетерной аблации могут варьировать и общий результат катетерной аблации различается в зависимости от того имеет пациент пароксизмальную ФП или другой тип нарушения ритма. Мониторинг нарушений ритма до процедуры полезен для выявления тех пациентов, у которых есть ритмичные суправентрикулярные тахикардии, индуцирующие ФП, а также пациентов с повторяющимися «фокусными залпами» [300]. Такие «фокусные залпы» характеризуются наличием частых предсердных экстрасистол (>1000/сутки) с частыми быстрыми залпами неустойчивой ПТ. Каждый из таких видов запуска ФП позволяет выявить пациентов, у которых может быть использована более ограниченная аблация, задействующая только триггерную аритмию или ЛВ [245−300]. Клинические факторы, такие как более молодой возраст, небольшой размер ЛП, отсутствие артериальной гипертензии и наличие пароксизмальной ФП могут также помогать в выявлении пациентов, которым может быть выполнен более целенаправленный или ограниченный метод аблации [114].

Мониторирование ЭКГ также играет важную роль в ведении пациентов после аблации. Ранние рецидивы ФП довольно часто встречаются в период от 1 до 3 месяцев после катетерной аблации [34−355]. По этой причине мониторинг нарушения ритма для оценки эффективности катетерной аблации обычно отдаляется как минимум на 3 месяца после аблации, за исключением ситуации, когда необходимо прицельно исследовать нарушение ритма во время раннего послеоперационного периода.

Клиническое значение мониторирования нарушения ритма заключается в определении типа аритмии, связанной с ощущением «сердцебиений». В нескольких исследованиях было показано, что жалобы на «сердцебиение» часто вызваны предсердными или желудочковыми экстрасистолами и не являются точным предиктором рецидива ФП [176−354]. Мониторинг нарушения ритма также имеет значение у бессимптомных пациентов. Многие исследования показали, что бессимптомная ФП часто возникает у пациентов после аблации [132−174−254]. Обнаружение этих бессимптомных эпизодов ФП может влиять на решение о продолжении антикоагуляции и также может влиять на определение успеха операции.

Мониторирование нарушения ритма может выполняться в виде периодической записи стандартной ЭКГ или с помощью активируемого пациентом монитора событий. Также доступны для записи ЭКГ различные типы систем мониторирования: от 1−7 суточных Холтеровских мониторов до мониторов длительного наблюдения с автоматической детекцией ФП. Имплантируемые стимуляторы с предсердным электродом также позволяют оценивать «нагрузку» ФП при выявлении количества и длительности эпизодов переключения стимуляции (mode switch).

Хорошо изучено, что чем более интенсивно мониторируется пациент и чем более длителен период мониторирования, тем выше вероятность детекции как симптоматичной, так и бессимптомной ФП [132−162−176−181−254−311−354]. И наоборот, чем более сложен и длителен метод мониторирования, тем ниже комплаентность пациента.

Ранний рецидив фибрилляции предсердий.

Рецидивы ФП встречаются довольно часто в раннем послеоперационном периоде и не зависят от используемого метода аблации [34- 189−251 -355]. После сегментарной аблации JIB рецидивы ФП могут наблюдаться примерно у 35, 40 и 45% пациентов к 15, 30 и 60 дням наблюдения соответственно [251]. После окружной аблации ЛП рецидив аритмии может наблюдаться у 45% пациентов в течение первых 3 месяцев наблюдения, несмотря на терапию антиаритмическими препаратами. Из них >90% событий — это ФП, а остальные — новые регулярные ПТ. По сравнению с ближайшим периодом до аблации, частота рецидивов ФП во время первых дней после аблации варьируетоднако, следует отметить, что около 15% пациентов могут испытывать более частые эпизоды аритмии, чем до аблации. В некоторых исследованиях возникновение ФП в раннем периоде после процедуры аблации оказывается выше у пациентов с персистирующей ФП (47%>), чем у пациентов с пароксизмальной ФП (33%) [189], у пациентов старше 65 лет (48%), чем у пациентов младше 65 лет (28%), и у пациентов со структурными заболеваниями сердца (47−74%), чем у пациентов без таковых (29−50%)) [34- 189]. На настоящий момент нет достаточного количества данных для определения роли каждого метода катетерной аблации в развитии ранних рецидивов ФП.

Появление раннего рецидива аритмии не должно провоцировать незамедлительные попытки повторной аблации, так как почти 60% пациентов с такими рецидивами в течение первых месяцев после аблации не будут иметь каких-либо нарушений ритма в течение длительного периода наблюдения [158−243]. В одном исследовании было показано, что анамнез персистирующей ФП более чем 30 дневной длительности — единственный независимый предиктор рецидива ФП в отдаленном периоде у пациентов с ранними рецидивами [251]. У пациентов с сегментарной изоляцией ЛВ отсутствие структурных и электрических нарушений ЛП было фактором, разделяющим пациентов с острым контролем ФП от пациентов с отсроченным контролем ФП [243]. Применение антиаритмических препаратов у пациентов во время выписки из стационара было предложено для ограничения дальнейших рецидивов аритмии в первые месяцы после аблации [206−251], но истинная эффективность этого подхода неизвестна. Таким же образом, у пациентов с ранними рецидивами ФП на антиаритмических препаратах не исследован положительный эффект от смены антиаритмика.

Механизмы транзиторной ФП в раннем послеоперационном периоде не исследованы. Возможными причинами могут являться: (1) транзиторный стимуляторный эффект РЧ воздействия вторично по отношению к воспалительному ответу, развивающемуся после теплового повреждения, и/или перикардиту [119−339]- (2) транзиторный дисбаланс автономной нервной системы, в конечном итоге выступающий как триггер аритмии [139−266]- (3) задержанный эффект РЧ аблации, как ранее было описано с иными субстратами аритмий [96- 175- 187], возможно по причине роста или «созревания» аблационного повреждения в течение нескольких дней после процедуры [234]. У отдельных пациентов снижение частоты ранней транзиторной ФП может на самом деле отражать форму обратного предсердного ремоделирования по причине частичного контроля ФП или контроля ФП вторично при добавлении антиаритмических препаратов.

Предсердные тахикардии после аблации фибрилляции предсердий.

Новые ПТ составляют как минимум 10% всех нарушений ритма в ранней фазе после аблации ФП [68−109−251−360]. Эти тахикардии обычно происходят из ЛП и большинство из них имеет длительность цикла между 200 и 270 мс [109−255]. Пациенты с новыми регулярными ПТ могут жаловаться на ухудшение самочувствия по причине более высокой частоты желудочковых сокращений, чем при ФП до аблации. Нарушение ритма обычно рефрактерно к антиаритмическим препаратам. Симптоматика может быть уменьшена с помощью лекарственных препаратов, снижающих АВ проведение. Так же как при ранней ФП после аблации, спонтанное уменьшение приступов регулярной ЛП тахикардии происходит примерно у одной трети пациентов в пределах 6 месяцев после аблации [68].

Механизмы, лежащие в основе новых регулярных ПТ после аблации, могут зависеть от техники катетерной аблации ФП. У пациентов с сегментарной изоляцией ЛВ обнаруживаются фокусные предсердные источники, располагающиеся в ЛВ с восстановленным проведением, или источники вне ЛВ (наиболее часто из крыши ЛП или кпереди от правых ЛВ) [109−249−255]. На основании ответа на стимуляцию и инфузию аденозина фокусные ритмы из ЛВ различают по механизму микро ри-ентри с вовлечением как минимум части устья ЛВ, а также автоматические или триггерные [111]. У пациентов с окружной изоляцией ЛВ источники регулярных ПТ обнаруживаются в изолированных ЛВ, они активируют смежную предсердную ткань через щели проведения в окружных линиях поврежденияа также эти нарушения ритма могут быть по механизму макро ри-ентри, с формированием цикла вокруг ипсилатеральных вен или кольца митрального клапана [255]. У пациентов с окружной аблацией ЛП и линейной аблацией задней стенки ЛП и митрального истмуса обнаруживаются циклы макро ри-ентри с критическими перешейками в различных местах: митральный истмус, МПП, крыша ЛП, коронарный синус [67−68−153].

Повторные аблации фибрилляции предсердий.

Из-за рецидивов ФП или ПТ повторные аблации необходимы у 20−40% пациентов [177]. Поскольку ранние рецидивы ФП и/или развитие ПТ встречаются довольно часто в течение первых двух или трех месяцев после аблации ФП, и они могут проходить спонтанно, существует общее мнение, что повторные аблации следует проводить как минимум через 3 месяца после первичной процедуры [46]. Также известно, что некоторые пациенты испытывают высоко симптоматичные предсердные нарушения ритма, не поддающиеся лечению антиаритмическими препаратами или препаратами, замедляющими АВ проведение, в таком случае лучше выполнять повторную аблацию в пределах первых трех месяцев.

Большинство исследований показывают, что у пациентов с неэффективной первичной попыткой аблации, при повторной процедуре выявляется восстановленное проведение в первично изолированных JIB, а также новые аритмогенные источники из мест вне J1B [47- 110−231−356]. Триггеры в JIB, индуцирующие ФП, обычно могут быть выявлены при введении изопротеренола [110]. Восстановление проведения из JIB не обязательно является предиктором рецидива ФП [52], причина чего достоверно не известна: то ли по причине частичной денервации JIB, то ли эффективной частичной изоляции JTB и успешной элиминации триггеров ФП, то ли по причине иного механизма. В другом исследовании было найдено восстановление замедленного проведения из JIB у пациентов без рецидивов ФП [356]. Напротив, почти у всех пациентов с рецидивом ФП продемонстрировано восстановление проведения из JIB, что подчеркивает важность такого восстановления проведения как возможного этиологического фактора рецидивов ФП. У пациентов с аритмиями из-за восстановления проведения из JIB повторная изоляция JIB часто является достаточной для лечения таких нарушений ритма.

Изменения в автономной нервной регуляции.

После остиальной изоляции JIB, равно как и после окружной аблации JIB, были описаны умеренные изменения в автономной модуляции синусового узла [32−139−265−303−307]. Эти изменения, включая немного повышенную частоту синусового ритма в покое, снижение вариабельности сердечного ритма (ВРС) и снижение скорости нарастания и снижения частоты ритма, часто проходят в течение месяца после остиальной изоляции JIB, но могут существовать в течение года после окружной аблации JIB.

Изменения автономного контроля возможно являются результатом повреждения автономных ГС или повреждения аксонов, идущих из ГС. РЧ аппликации во время окружной аблации JTB часто наносятся близко к верхнему левому ГС и переднему правому ГС и иногда вызывают транзиторный глубокий вагусный ответ [139]. РЧ аппликации во время остиальной изоляции ЛВ возможно повреждают аксоны, идущие из ГС к мышечным муфтам ЛВ. Соединения между ГС могут задействоваться при обоих подходах. Такие изменения в активности синусового узла были сходными у пациентов после окружной аблации ЛВ (без аблации ГС) и у пациентов после аблации ГС (без окружной аблации ЛВ), что поддерживает эту гипотезу [303].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Нерандомизированные клинические исследования Рассмотрены результаты исследований катетерной аблации ФП в публикациях с включением не менее 50 пациентов [48−58−59−60−82−95−127−136−141−150−162−197−205−224−239−245−253−256−345−355−3 75]. В этих работах результаты первичной процедуры аблации широко варьируют. Так при пароксизмальной ФП успех первой процедуры катетерной аблации лежит в диапазоне 38−78%. При этом в большинстве исследований говорится об эффективности первичной аблации 60% и более. Эффективность первичной катетерной аблации у пациентов с персистирующей ФП находится в диапазоне 22−45%, большее количество центров сообщают об успешности в 30% случаев и менее. Успех первичной аблации пациентов со смешанным типом ФП варьирует от 16 до 84%. Неудивительно, что повторные процедуры аблации приводят к большему успеху. Успех нескольких процедур катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной ФП варьирует в диапазоне 54−84%, с большинством отчетов об эффективности выше 70%. Успех множественных процедур аблации пациентов со смешанным типом ФП варьирует от 30 до 81%. Рандомизированные клинические исследования.

Было проведено 5 рандомизированных клинических исследований по катетерной аблации ФП. Первое исследование было опубликовано в 2005 году [368]. Это было проспективное многоцентровое клиническое исследование, в котором было рандомизировано 70 пациентов (18−75 лет) с пароксизмальной ФП для лечения антиаритмическими препаратами (флекаинид, либо соталол) или катетерной аблацией. К концу одного года наблюдения 63% пациентов, рандомизированных на прием антиаритмиков имели как минимум 1 эпизод аритмии по сравнению с 13% пациентов из группы катетерной аблации. Второе исследование было опубликовано в 2006 году [252]. Это было проспективное двухцентровое исследование, в котором было рандомизировано 146 пациентов (18−70 лет) с персистирующей ФП для лечения методом катетерной аблации против кардиоверсии. В группе аблации 74% пациентов и в контрольной группе 58% пациентов не имели рецидивов ФП без антиаритмической терапии к концу первого года наблюдения. Третье рандомизированное исследование по аблации ФП было опубликовано в 2006 году [327]. Это было проспективное многоцентровое клиническое исследование, в котором изучалась дополнительная роль катетерной аблации у 137 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП. К 12 месяцу наблюдения 9% пациентов на антиаритмических препаратах были свободны от рецидивов ФП по сравнению с 56% пациентов группы катетерной аблации. Четвертое рандомизированное исследование по аблации ФП опубликовано в 2006 году (199 пациентов с пароксизмальной ФП) [259]. У пациентов, получивших лечение методом катетерной аблации, была показана более высокая эффективность: 86% против 22% пациентов. Пятое исследование показало, что после аблации 75% пациентов не имели рецидивов ФП по сравнению с 7% при антиаритмической терапии. В этом исследовании 63% пациентов на антиаритмической терапии были перенаправлены на аблацию [146].

Результаты опроса специалистов 2005 года.

Первый опрос специалистов о методах, эффективности и безопасности катетерной аблации был опубликован в 2005 году [49]. Это исследование было основано на детализированном опроснике, который был заполнен более чем 180 центрами, расположенными в разных странах. К тому времени, как было завершено исследование в 2002 году, среднее количество процедур аблации ФП в этих центрах было 38. В каждом центре выполнялись аблации пароксизмальной ФП, в 53% центров проводилась аблация персистирующей ФП и в 20%) центров выполнялась аблация постоянной ФП. Был дан отчет о результатах около 9000 аблаций ФП. Средняя длительность наблюдения этих пациентов составила 12±8 месяцев. Более одной процедуры аблации было выполнено у 27% пациентов. Частота успеха, определенная как свобода от симптоматичной ФП в отсутствие антиаритмической терапии, составила 52%. Дополнительно 24% пациентов были свободны от симптоматичной ФП при лечении ранее неэффективной антиаритмической терапией. Частота возникновения серьезных осложнений равнялась 6%.

Результаты опроса специалистов 2010 года.

Второй опрос специалистов о методах, эффективности и безопасности катетерной аблации был опубликован в 2010 году [51]. Анкета по методам и результатам аблации ФП была заполнена 85 центрами. Был дан отчет о результатах 20 825 аблаций ФП у 16 309 пациентов. Средняя длительность наблюдения пациентов составила 10±8 месяцев. Эффективность катетерной аблации ФП составила 62% без антиаритмической терапии. Частота возникновения серьезных осложнений равнялась 4,5%). Также было определено, что летальные осложнения возникают у 1 пациента на 1000 вмешательств [50].

Результаты исследований, рассмотренные выше, указывают на эффективность катетерной аблации для лечения пациентов с ФП. Однако, также ясно, что результаты значительно варьируют. На результаты могут влиять следующие потенциальные факторы: (1) различия в технике аблации, (2) различия в наблюдении и определении успеха, (3) различия в использовании антиаритмической терапии, (4) различия в опыте и квалификации и другие.

Осложнения аблации фибрилляции предсердий.

Катетерная аблация ФП — это одна из самых сложных интервенционных электрофизиологических процедур. Поэтому подразумевается, что риск этого вмешательства выше, чем при аблации других аритмий. В опросе специалистов об аблации ФП сообщается, что как минимум одно серьезное осложнение наблюдалось у 6% пациентов, но среди 8745 пациентов в раннем послеоперационном периоде описаны только 4 смерти [49]. Необходимо помнить, что заполнение анкет в этом исследовании было добровольным, что может способствовать недооценке истинной частоты осложнений. Серьезное осложнение определяется как осложнение, которое приводит к долговременному ущербу или смерти, требует интервенционного лечения, увеличивает госпитализацию или требует новой [46].

КРИОБАЛЛОННАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Наиболее часто для электрической изоляции ЛВ используется энергия РЧ тока. Однако этому виду энергии свойственны некоторые нежелательные характеристики, которые могут быть причиной серьезных осложнений: высокая проникающая способность, тромбогенность, формирование неоднородного по структуре повреждения, ретракция рубца после нанесения воздействий на сосудистой стенке [100- 143−289]. Более того, катетерная аблация, основанная на последовательных аппликациях «точка за точкой» для создания сплошных линий повреждения, является сложной процедурой, требующей длительного обучения оператора [17−46].

С целью преодоления этих недостатков были предложены другие методы катетерной аблации в ЛП. Одним из новых методов является криобаллонная аблация, основная идея которой заключается в достижении электрической изоляции ЛВ с помощью однократной аппликации. Благодаря использованию баллона, примыкающего ко всем стенкам ЛВ, методика упрощает манипуляции в ЛП и стандартизует изоляцию ЛВ [99]. Метод криобаллонной аблации использует замораживание ткани для создания циркулярного повреждения в устье ЛВ. Образование внутриклеточного льда с последующим его оттаиванием приводит к надежному, а самое главное, более безопасному, чем РЧ воздействие, повреждению [298].

В отличие от РЧ воздействия, криотермическое повреждение при катетерной аблации характеризуется четко очерченной линией некроза, однородностью зоны некроза, сохранением эндокардиального слоя и отсутствием тромбообразования в месте воздействия [100−289]. Было показано, что диаметр криотермического повреждения прямо пропорционален размеру аблационного электрода, однако глубина повреждения при этом остается неизменной [170].

Сегментарная изоляция легочных вен с применением криотехнологии.

Первые попытки использования криотехнологии для лечения ФП были реализованы в виде «поточечной» сегментарной аблации устьев ЛВ [138−288−349]. Эффективность сегментарной криоаблации составила 56−62% при наблюдении в течение 6−12 месяцев. Несмотря на хорошие результаты и полное отсутствие стенозов ЛВ, методика не получила широкого распространения из-за длительности процедуры (6−7,5 часов) и времени флюороскопии (114−131 минут).

Особенности криобаллонной аблации легочных вен.

Катетерная аблация с использованием РЧ энергии является распространенным методом лечения ФП. Однако для создания сплошного повреждения при аблации «точка за точкой» необходимо понимание индивидуальной анатомии ЛП и точная идентификация устьев ЛВ [49−210−256]. В противоположность этому, криотермальная баллонная аблация была разработана для достижения сплошного циркулярного повреждения вокруг ЛВ, вне зависимости от индивидуальной анатомии ЛВ. Таким образом, эта новая технология аблации может упростить и повысить безопасность изоляции ЛВ.

Условием успешной изоляции J1B при использовании криобаллона является достижение полного контакта баллона со стенками ЛП вокруг ЛВ. На сегодняшний день на рынке представлены баллоны диаметром 23 и 28 мм. Недостаточное прилегание большого баллона может привести к формированию щелей проведения и препятствовать достижению электрической изоляции ЛВ. Баллон меньшего диаметра может лучше окклюзировать вену, однако такой баллон располагается в ЛВ не антрально (в преддверии), а проникает глубоко в дистальные отделы. Дистальное расположение баллона менее выгодно, поскольку не происходит аблации миокарда преддверий ЛВ, участвующего в индукции и поддержании ФП [126−257]. Более того, аблация глубоко в правых ЛВ может привести к повреждению диафрагмального нерва.

Уровень изоляции легочных вен при криобаллонной аблации В своей работе Reddy V. и соавт. проводили электроанатомическое картирование ЛП после криобаллонных аппликаций 23-мм баллономавторы показали, что электрическая изоляция ЛВ достигалась на уровне устьев ЛВ [281]. Однако Van Belle Y. и соавт. продемонстрировали, что 28-мм баллон изолирует ЛВ на уровне антральной части ЛВ у большинства пациентов, что имеет существенное преимущество в отношении подавления механизмов поддержания ФП за пределами трубчатой части ЛВ [352]. Авторы отметили, что у пациентов с крупными устьями ЛВ (примерно равными диаметру баллона) чаще встречалась изоляция на уровне устьев вен. Надежность криобаллонной изоляции легочных вен Известно, что восстановление электрического проведения из ЛВ в ЛП является главным фактором рецидивирования ФП после катетерной аблации [255]. Через 30 минут после криобаллонной аблации 97,2% ЛВ остаются электрически изолированными [65], через 56−84 дня 88% ЛВ сохраняют отсутствие проведения, а через 144 дня — 46% ЛВ. Наиболее часто восстановление электрического проведения отмечается по нижним отделам.

JIB и между ушком ЛП и левыми JIB, то есть там, где наиболее трудно добиться оптимального контакта баллона со стенками.

Осложнения криобаллонной аблации.

Парез правого диафрагмального нерва является наиболее частым осложнением криобаллонной аблации ЛВ и развивается у 1,6−14% пациентов [179−238−351]. Этому осложнению способствует близкое прилегание правого диафрагмального нерва к передней стенке правой верхней ЛВ. При более дистальном расположении баллона риск пареза диафрагмального нерва повышается. Было отмечено, что использование баллона большего диаметра (28 мм), контроль сокращений диафрагмы во время аблации (при стимуляции из ВПВ) позволяют снизить риск этого осложнения. Функция нерва восстанавливается к 6−12 месяцам у всех пациентов.

Ни в одном исследовании с применением криобаллонной технологии не было отмечено формирования стенозов ЛВ, что отражает особенность криоповреждения — формирование эластичного рубца в месте воздействия [179−183−238−298−351].

Повреждение стенки пищевода и формирование предсердно-пищеводной фистулы — наиболее грозное, но и одно из самых редких осложнений при РЧ аблации по задней стенке ЛП. В исследовании Furnkranz А. и соавт. во время криоаблации отмечалось значительное снижение температуры в пищеводе, особенно при аблации в нижних ЛВ (до -30°С) [101]. После криоаблации проводилась фиброэзофагоскопия на 3−7 день, повреждений стенки пищевода обнаружено не было. В работе Ahmed Н. и соавт. в 17% случаев отмечались бессимптомные эрозии слизистой пищевода [18]. На сегодняшний день нет опубликованных случаев развития предсердно-пищеводной фистулы после криобаллонной изоляции ЛВ.

Катетерные вмешательства в левых камерах сердца несут в себе риск тромбоэмболических осложнений, и аблация ФП не является исключением [51]. В исследовании Sauren LD. и соавт. проводилась допплерография сонных артерий во время катетерной изоляции ЛВ с применением трех различных методик: РЧ аблацией с применением 4-мм электрода, РЧ аблацией с 4-мм орошаемым катетером и криобаллонной аблацией. Количество церебральных микроэмболических сигналов значительно различалось между 3 группами пациентов с наименьшим количеством в группе криобаллонной аблации [301]. В работе Neumann Т. и соавт. до и после РЧ (44 пациента) и криобаллонной (45 пациентов) аблации проводилась магниторезонансная томография головного мозга с целью выявления «старых» и «новых» очаговых изменений [237]. Появление новых очаговых церебральных изменений на 1 сутки после аблации было отмечено у 3 и 4 пациентов соответственно (р>0.05). Все выявленные изменения были бессимптомными.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

С учетом широкой распространенности ФП и факта, что в большинстве случаев это нарушение ритма относительно хорошо переносится пациентами, катетерная аблация должна быть максимально безопасной [144]. В целом, любые катетерные вмешательства могут сопровождаться перфорацией или тромбообразованием. При катетерной аблации ФП создается большая поверхность повреждения в ЛП, что само по себе увеличивает риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений.

Пациенты, направленные на катетерную аблацию ФП имеют различный набор сопутствующих и фоновых заболеваний, предрасполагающих к тромбоэмболическим событиям. Для стратификации риска тромбоэмболий наиболее часто используется шкала риска CHADS2, однако она учитывает только главные факторы риска [103]. Малые факторы риска, такие как женский пол, размер ЛП, возраст между 65 и 74 годами, наличие ишемической болезни сердца (ИБС) и тиреотоксикоза, зачастую недоучитываются [46]. Более того, пациенты с катетерным вмешательством могут иметь отличный от всех остальных пациентов с ФП риск инсульта, что связано с созданием большого объема повреждения эндокарда в ЛП.

Что касается пациентов с хронической формой ФП — они зачастую более старшего возраста, с увеличенным размером ЛП, они находятся на гипокоагуляции до вмешательства и требуют интенсивной антикоагуляции после аблации. Таким образом, пациенты данной группы имеют диспропорционально высокий риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений [27−28−196].

Причины тромбоэмболический событий во время катетерной аблации фибрилляции предсердий.

Образование тромбов в левом предсердии перед аблацией ФП.

Несмотря на проведение адекватной антикоагуляции в дооперационном периоде возможно образование тромбов в ЛП, и особенно, в его ушке.

De Bono J.P. и соавт. [76] показали, что чреспищеводная эхокардиография, проводившаяся накануне вмешательства у 144 пациентов, позволила обнаружить тромбы в ушке ЛП у 4 (1,6%) человек, несмотря на поддержание уровня международного нормализованного отношения (MHO) > 2 в течение как минимум 4 недель до исследования. При этом один пациент имел риск по шкале CHADS2 равный 4, второй пациент имел риск 1, но с выраженным нарушением функции левого желудочка. Двое других пациентов не имели структурной патологии сердца и находились в низком риске по шкале CHADS2 (1 и 0).

В другом исследовании Не Н. и соавт. [130] рандомизировали 188 пациентов на 2 группы. В первой группе пациенты получали пероральную антикоагуляцию в течение 3 недель до аблации, во второй группе предварительная пероральная антикоагуляция не проводилась. При проведении чреспищеводной эхокардиографии накануне планируемого вмешательства тромбы в ЛП выявлялись достоверно чаще в группе без предварительной антикоагуляции. Однако в группе антикоагуляции тромбы в ЛП все же обнаруживались в 6,3%.

Таким образом, несмотря на проводимую антикоагуляцию, образование тромбов в ЛП может происходить даже у пациентов с низким риском инсульта и короткими, но частыми пароксизмами ФП. Другой вывод из приведенных фактов таков, что чреспищеводное эхо-кардиографическое исследование необходимо выполнять всем пациентам перед аблацией ФП.

Образование тромбов на инструменте, расположенном в левом предсердии.

Проведение транссептальной пункции сопряжено с повреждением эндотелиальной выстилки со стороны ЛП. Таким образом, простое введение транссептальной иглы в ЛП уже является тромбогенным.

Введение

других инструментов в ЛП дополнительно повышает риск образования тромбов. Показано, что тромбы могут образовываться на транссептальном интродьюсере, циркулярном диагностическом катетере, в просвете ЛП [40−283−284]. В этих случаях механизм тромбообразования сопряжен с активацией свертывающей системы крови в ответ на наличие инородного тела. Данный механизм в большинстве случаев блокируется введением адекватной дозы гепарина с поддержанием активированного времени свертывания в пределах 300−350 секунд.

Радиочастотное воздействие как фактор тромбогенеза.

Тромбогенные свойства РЧ повреждения были хорошо изучены. Было отмечено, что тромбоэмболические осложнения, связанные с РЧ повреждением возникают относительно редко, но носят тяжелый характер [133−342−343].

Японские исследователи проводили эндокардиальную катетерную аблацию РЧ током у собак и затем исследовали гистологические препараты поврежденной ткани на различных сроках после проведения вмешательства [339]. Вмешательство проводилось без внутривенного введения гепарина. В местах воздействия РЧ током было отмечено формирование тромбов в 30%, причем они обнаруживались даже через 6 недель после вмешательства.

В другой работе РЧ воздействия наносились в правых камерах сердца у собак [169]. Животным проводилась предварительная подготовка аспирином 325 мг в течение 7 дней до вмешательства, в начале вмешательства вводился болюс гепарина 100 МЕ/кг и затем 15 МЕ/кг каждый последующий час. На 7 сутки животные были медикаментозно выведены из опыта. При гистологическом исследовании участков РЧ аблации тромбы были отмечены в 75,8%. Была найдена прямая корреляция между размером РЧ повреждения и объемом образовавшегося тромба.

Повышение локальной температуры во время РЧ аблации приводит к активации коагуляционного каскада и напрямую вызывает денатурацию фибриногена в фибриновый сгусток [28]. В таком случае гепарин не предотвращает тромбообразование.

В качестве показателя активации коагуляционного каскада при РЧ аблации в целом ряде исследований использовалось измерение концентрации Д-димера крови. Д-димер — это продукт деградации фибрина, происходящей под контролем плазмина, он является показателем формирования тромба и реактивного фибринолиза. В работе МапоШ А.8. и соавт. было показано, что введение катетеров в полости сердца сопровождалось умеренным повышением Д-димера. Однако РЧ воздействие приводило к значительно большему образованию Д-димера [204], что свидетельствовало о высокой тромбогенности РЧ повреждения. Высокий уровень Д-димера сохранялся в течение 48 часов после проведения аблации.

Показано, что при катетерной аблации происходит повреждение эндотелия наряду с повышением коагуляционного статуса. В работе Базапо Т и соавт. [299] пациенты были разделены на 2 группы: группа эндокардиального электрофизиологического исследования — 20 человек и группа эндокардиального электрофизиологического исследования с последующей катетерной аблацией — 43 человека. Коагуляционный статус оценивался с использованием комплекса тромбин-антитромбин, повреждение эндотелия определялось по концентрации фактора роста гепатоцитов [229]. Результаты исследования свидетельствовали о том, что повышение тробогенного статуса имело 2 фазы: острая фаза была обусловлена введением катетеров и продолжалась в течение процедурывторая фаза была обусловлена повреждением эндотелия РЧ током и имела пиковое значение на 3 день после вмешательства.

Другие авторы для диагностики эндотелиального повреждения измеряли уровень оксида азота в крови [200] у 44 пациентов во время катетерной аблации. Было отмечено значительное снижение концентрации N0 крови во время подачи РЧ тока, степень снижения концентрации коррелировала с длительностью аблации.

Однако высокая тромбогенность РЧ воздействия не была подтверждена в другом исследовании [86]. Авторы использовали три маркера коагуляции: фактор активации тромбина, комплекс тромбин-антитромбин, Д-димер. Измерение уровня этих агентов в крови проводилось до вмешательства, после введения катетеров, во время РЧ аблации и в течение 1 часа по завершении процедуры. Уровень Д-димера коррелировал с общей длительностью РЧ воздействия. Однако авторы пришли к выводу, что активация коагуляционного каскада во время процедур РЧ аблации не связана с подачей РЧ тока, а связана с внутрисосудистым введением катетеров и длительностью вмешательства.

Изучению также подвергалась активация тромбоцитарного звена гемостаза во время РЧ воздействия. Wang T.L. и соавт. в своей работе [363] показали, что РЧ воздействие при аблации наджелудочковых тахикардий сопровождается повышением агрегационных свойств тромбоцитов, и данный эффект сохраняется в течение 10 минут (повышение уровня тромбоксана В2 и АДФ). В другой публикации [157] документировано высвобождение тромбоцитарных и лейкоцитарных прокоагулянтных микрочастиц во время катетерной аблации каво-трикуспидального перешейка.

Кровотечение как осложнение аблации фибрилляции предсердий.

Очевидно, что при аблации ФП состояние гипокоагуляции является крайне необходимым, однако оптимальный метод ее поддержания в настоящее время остается неопределенным [376], поскольку любой существующий подход сопряжен с риском геморрагических осложнений.

По результатам опроса специалистов по аблации ФП, проведенного в 2005 году [49], серьезные геморрагические осложнения были отмечены в 121 случае (1,38%). Из них тампонада сердца развилась в 107 (1,22%) случаях, гемоторакс в 14 (0,16%) случаях.

Среди причин развития гемоперикарда и тампонады сердца наиболее частой является перфорация сердца во время транссептальной пункции. Перфорация стенки сердца также может происходить электродом в правом желудочке, часто устанавливаемым при аблации ФП для временной стимуляции, ангиографическим катетером, аблационным электродом при грубых манипуляциях в ушке ЛП. Чрезмерная РЧ аблация может сама по себе явиться причиной гемоперикарда и тампонады сердца вследствие микроразрывов миокарда при интрамиокардиальном парообразовании [87,140].

К геморрагическим также относятся сосудистые осложнения. Они включают в себя крупные гематомы бедра в месте сосудистого доступа, пульсирующие гематомы, артериовенозные фистулы. Причинами сосудистых осложнений являются неудачно проведенные пункции бедренных вен, использование больших венозных интродьюсеров, использование бедренного артериального доступа на той же стороне, что и венозного. Количество сосудистых осложнений уменьшается при увеличении опыта оператора, отказе от бедренного артериального доступа и интенсивной компрессии бедренного доступа после вмешательства.

Кто нуждается в подготовке антикоагулянтами.

В соответствии с международным соглашением экспертов по катетерной и хирургической аблации ФП [46] в отношении пациентов, направленных на аблацию ФП необходимо придерживаться рекомендаций по антикоагуляции, указанных в руководстве 2006 года [102]. Однако, как указывалось выше, пациенты с большой площадью эндокардиального повреждения при катетерной аблации ФП могут иметь еще более высокий риск. Таким образом, многие специалисты используют подготовку антикоагулянтами до проведения катетерной аблации у всех пациентов, в том числе с низким риском инсульта [223−369].

Остается бесспорным, что нуждаются в антикоагуляции до проведения РЧА пациенты с ФП, длящейся более 48 часов и пациенты с наличием как минимум 1 главного фактора риска инсульта по шкале CHADS2.

Схемы антикоагулянтной подготовки при аблации фибрилляции предсердий.

Для снижения риска тромбоэмболических осложнений во время катетерной аблации были предложены различные схемы антикоагулянтной подготовки.

Мост-антикоагуляция низкомолекулярным гепарином.

Наиболее часто используемая схема антикоагулянтной подготовки к катетерной аблации ФП у пациентов среднего и высокого риска тромбообразования [46] предусматривает предварительный прием перорального антикоагулянта в течение 3−4 недель с поддержанием целевого уровня MHO 2−3. За 3−5 дней до вмешательства пероральный антикоагулянт отменяется, и пациент переводится на антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином. Для эноксапарина используются дозировки 0,5−1,0 мг/кг дважды в день до вечера накануне аблации. Во время вмешательства до или сразу после транссептального доступа внутривенно вводится гепарин с последующим поддержанием активированного времени свертывания крови 250−400 секунд. После окончания катетерной аблации и уменьшения времени свертывания крови удаляются венозные интродьюсеры и на 4−6 часов пациент остается без антикоагулянтной поддержки для создания надежного гемостаза. Затем продолжается введение низкомолекулярного гепарина с возобновлением приема перорального антикоагулянта. При достижении целевого уровня MHO низкомолекулярный гепарин отменяется. В соответствии с принятым соглашением пероральная антикоагуляция продолжается у всех пациентов в течение как минимум 2 месяцев, решение о дальнейшем приеме препарата выносится на основании риска инсульта по шкале CHADS2 [46].

Данная схема хорошо зарекомендовала себя при многих интервенционных процедурах, проводимых у пациентов с пероральной антикоагуляцией [271]. Однако существуют и недостатки данного подхода. В период нескольких часов после аблации пациент не подвергается гипокоагуляции, что теоретически несет в себе риск тромбообразования на большой поверхности повреждения эндотелиальной выстилки ЛП [46−217]. Кроме того, дальнейшее сочетание низкомолекулярного гепарина и перорального антикоагулянта приводит к высокой частоте развития геморрагических и сосудистых осложнений.

Продолжение терапии варфарином.

В 2007 году Wazni Ou и соавт. представили оригинальный метод антикоагулянтной подготовки пациентов к аблации ФП. Он заключался в продолжении варфаринотерапии до, во время и после катетерного вмешательства, без перехода на низкомолекулярный гепарин [367]. Во время вмешательства, как и прежде, вводился нефракционированный гепарин под контролем активированного времени свертывания. Очевидное преимущество этого метода состояло в создании постоянной гипокоагуляции без «неприкрытых периодов». Из явных недостатков следует отметить невозможность немедленного прекращения гипокоагуляции при развитии геморрагического осложнения. Авторы разделили обследованных пациентов на 3 группы. В первой группе (105 человек) пациенты получали мост-антикоагуляцию с введением эноксапарина 1 мг/кг 2 раза в день, во второй группе (100 человек) пациенты получали мост-антикоагуляцию в дозе эноксапарина 0,5 мг/мг дважды в день. В третьей группе (150 человек) пациенты продолжали принимать варфарин без перехода на низкомолекулярный гепарин. Среди эмболических осложнений инсульт встретился у 1 и 2 пациентов из первых двух групп и ни у одного пациента из третьей группы с продолжением приема варфарина. Гемоперикард был отмечен у 2 и 1 пациентов из первых двух групп и 1 пациента из третьей группы. Было продемонстрировано статистически значимое снижение серьезных и малых геморрагических осложнений в группе продолжения приема варфарина.

Анализ ценовой эффективности методики продолжения приема варфарина вместо мост-антикоагуляции с низкомолекулярным гепарином был проведен БЫау М и соавт [97]. Авторы разделили 101 пациента с типичным трепетанием предсердий на две равные группы: с переходом на низкомолекулярный гепарин и без отмены варфарина. В обеих группах пациентов не было отмечено серьезных осложнений. Наряду со снижением малых геморрагических осложнений в месте бедренного доступа продолжение варфаринотерапии значительно выигрывает в стоимости.

Катетерная аблация в левых камерах сердца тесно связана с трудностью балансирования между риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Разумное применение антикоагулянтной подготовки, создание адекватной и своевременной гипокоагуляции во время вмешательства, осторожное осуществление сосудистого доступа, а также применение визуализирующих методов исследований способствуют наиболее безопасному проведению катетерного лечения ФП. Пока ожидаются стандартизованные рекомендации, выбор метода антикоагулянтной подготовки на сегодняшний день остается за клиникой, в которой проводится катетерная аблация ФП.

ВЫВОДЫ.

1. Топическую диагностику предсердных аритмий по результатам длительного мониторирования ЭКГ в 12 отведениях следует проводить с помощью математического выделения эктопического зубца Р.

2. Радиочастотная или криобаллонная изоляция легочных вен под контролем циркулярного диагностического электрода является оптимальным методом катетерного лечения пароксизмальной ФП.

3. Оптимальным методом катетерного лечения персистирующей ФП является сочетание изоляции легочных вен, линейной аблации по крыше левого предсердия и аблации участков со сложными фракционированными электрограммами.

4. Независимыми предикторами эффективности аблации являются пароксизмальная форма аритмии, максимальная мощность радиочастотного воздействия более 30 Вт, аблация участков со сложными фракционированными электрограммами. Эпизоды тахиаритмий, возникающие в течение первой недели после аблации, ассоциированы с увеличением рецидивов в отдаленные сроки.

5. В межпредсердной перегородке в области клапана овальной ямки обнаруживается зона кардиомиоцитов нетипичной формы, окруженных жировой и фиброзной тканью, характеризующаяся замедленным проведением. При хронической ФП дополнительная линейная аблация в межпредсердной перегородке не сопровождается улучшением результатов лечения.

6. Катетерная аблация устойчивых ПТ, индуцирующих ФП, приводит к отсутствию возникновения ФП при дальнейшем наблюдении.

7. Альтернирующие предсердные тахикардии требуют последовательного активационного картирования каждого цикла. Аблация участков с фракционированными электрограммами, выбранных на основании картирования, обеспечивает купирование данного варианта тахикардий.

8. Перевод на прямые антикоагулянты перед аблацией не имеет преимуществ перед продолжением антикоагулянтной терапии с поддержанием терапевтического значения MHO. Пациентам с невысоким риском инсульта, длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов и отсутствием тромбоза левого предсердия не требуется предварительная антикоагулянтная подготовка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение неинвазивной топической диагностики предсердных аритмий перед катетерной аблацией позволяет планировать доступ к правому или левому предсердию и объем вмешательства.

2. Использование циркулярного диагностического электрода при катетерной аблации пароксизмальной ФП обеспечивает оптимальную оценку состоятельности изоляции легочных вен.

3. При катетерной аблации пароксизмальной ФП дополнительные линейные аблации в левом предсердии следует проводить только в случае документированных макро ри-ентри тахикардий.

4. Катетерная модификация вегетативной иннервации левого предсердия (аблация ганглионарных сплетений левого предсердия) менее эффективна по сравнению с изоляцией легочных вен и не может быть рекомендована как самостоятельная процедура лечения пароксизмальной ФП.

5. У пациентов с анамнезом амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза и пароксизмальной ФП во время аблации целесообразно активное выявление ритмичных тахикардий и, в случае их наличия, проведение дополнительных аблаций.

6. У пациентов с персистирующей ФП во время первичной аблации рекомендуется изоляция легочных вен, линейная аблация по крыше левого предсердия и аблация участков со сложными фракционированными электрограммами. Аблация в митральном перешейке показана только в случае документированного перимитрального ри-ентри. Рутинная септальная линейная аблация со стороны левого предсердия не сопровождается улучшением результатов лечения.

7. У пациентов с симптомными, рефрактерными к антиаритмической терапии предсердными тахиаритмиями, возникшими в течение первой недели после аблации, высоковероятны рецидивы аритмии и в отдаленном периоде наблюдения, что необходимо учитывать в планировании диагностических и лечебных мероприятий.

8. У пациентов с альтернирующей предсердной тахикардией после аблации ФП рекомендуется последовательное активационное картирование обоих циклов тахикардии. Для наиболее быстрого купирования такого типа тахикардий целесообразна аблация в участках регистрации высокофракционированных потенциалов.

9. У пациентов перед катетерной аблацией ФП рекомендуется продолжение пероральной антикоагуляции с поддержанием терапевтического значения MHO в качестве альтернативы мост-антикоагуляции с переходом на низкомолекулярный гепарин. У пациентов с невысоким риском инсульта и длительностью пароксизмов ФП менее 48 часов, не получающих постоянную антикоагуляцию, назначение перорального антикоагулянта перед аблацией не является обязательным.