Показатели спектрального анализа сердечного ритма и их связь с особенностями ремоделирования левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией

Актуальность исследования В настоящее время не вызывает сомнения, что у значительной части больных артериальной гипертензией (АГ) важную роль в патогенезе заболевания играет повышение активности симпатико-адреналовой системы. Косвенным подтверждением этому служит высокая эффективность бета-адреноблокаторов в лечении больных АГ [36]. В последние годы получены данные о существенной роли гиперфункции симпатико-адреналовой системы в развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца — самого характерного из поражений «органов-мишеней» при АГ [10]. Считается доказанным, что снижение активности симпатико-адреналовой системы в ночное время является причиной двухфазного суточного ритма артериального давления (АД), нарушения которого весьма часто встречаются у больных АГ [20].

Однако вопрос о патогенетической роли и клиническом значении вегетативных нарушений при АГ не потерял своей актуальности. Широкое использование в клинической практике эхокардиографических методов исследования показало, что изменения со стороны левого желудочка при АГ не ограничиваются увеличением его массы [41, 47].

V Суточное мониторированиеV раскрыло многообразие нарушений f. ПО j.

J динамики Ад в обычных условиях жизнедеятельности $ больных АГ [19, 38]. Все это, как и «селективная» чувствительность больных АГ к различным гипотензивным препаратам, указывает на патогенетическую неоднородность заболевания. Очевидно, что патогенетическая неоднородность предполагает и различный вклад вегетативной дисфункции в формирование и развитие АГ у тех или иных категорий больных. Однако, судя по доступной литературе, имеется явный дефицит конкретных данных о характере изменений вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с различными вариантами ремоделирования левого желудочка и суточного профиля АД (СПАД).

Следует отметить, что оЬновны^методов изучения вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Совершенствование медицинской аппаратуры и вычислительной техники сделало доступным проведение весьма сложных методик изучения ВСР, в частности спектрального анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ. Однако такого рода исследований мало востребованы практикой, поскольку не разработаны процедуры клинической интерпретации их результатов.

В связи с вышесказанным, представляется актуальным изучение взаимосвязи между ВСР, оцениваемой по данным спектрального анализа, и такими особенностями АГ, как тип ремоделирования левого желудочка сердца и характер СПАД.

Цель исследования Изучить взаимосвязь между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма, характером ремоделирования левого желудочка сердца и нарушением суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных АГ, не зависящие от характера ремоделирования левого желудочка сердца и типа суточного профиля АД. желудочка сердца и вариабельностью сердечного ритма у больных АГ. f 2. Изучить взаимосвязь между левого.

3. Исследовать взаимосвязь между особеннострйсуточного профиля АД и суточной динамикой вариабельности сердечного ритма у больных АГ.

Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязей между характером вегетативной регуляции, оцениваемой по данным спектрального анализа ВСР, типом ремоделирования левого желудочка сердца и особенностями СПАД у больных АГ. Выявлена неизвестная ранее взаимосвязь между суточной динамики АД и суточной динамикой вегетативных влияний на сердечный ритм у больных АГ без ГЛЖ. Показано, что у больных АГ с ГЛЖ суточная динамика вегетативных влияний на сердце не связана с циркадным ритмом АД, но зависит от особенностей ремоделирования сердца.

Медико-социальная значимость исследования АГ является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца и мозговых инсультов, на долю которых в России приходится свыше 40% общей смертности. Адекватная гипотензивная терапия позволяет на 40−50% снизить смертность от мозгового инсульта и на 1520% от инфаркта миокарда. Однако доля больных АГ, у которых удается добиться нормализации АД, не превышает 27%. Одной из причин недостаточно высокой эффективности лечения АГ служит назначение гипотензивной терапии без учета патогенетических особенностей заболевания у конкретного пациента.

Проведенное исследование выявило особенности вегатативной регуляции сердечного ритма у больных АГ с различными вариантами ремоделирования левого желудочка сердца и различными типами СПАД. Это позволило сформулировать практические рекомендации по назначению гипотензивных средств, обладающих выраженным действием на вегетативную нервную систему, с учетом харктера вегетативной дисфункции у конкретного пациента. Можно полагать, что использование этих рекомендаций в реальной клинической работе будет способствовать повышению эффективности лечения больных АГ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных АГ без ГЛЖ нормальный суточный ритм АД ассоциируется с умеренным, а нарушенный — с выраженным снижением симпатических влияний на сердце в ночное время.

2. У больных АГ с концентрической ГЛЖ, независимо от особенностей суточного профиля АД, практически отсутствует ночное снижение симпатических влияний на сердце.

3. У больных АГ с эксцентрической ГЛЖ, независимо от особенностей суточного ритма АД, отмечается выраженное ночное снижение симпатических влияний на сердце.

Выводы.

1. У^^больных артериальной гипертензией, независимо от особенностей ремоделирования левого желудочка, характера суточного профиля артериального давления и времени суток, мощность низкочастотной составляющей вариабельности сердечного ритма существенно превышает мощность высокочастотной составляющей, что указывает на стойкое смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела автономной нервной системы.

2. У больных артериальной гипертензией, независимо от особенностей ремоделирования левого желудочка и характера суточного профиля артериального давления, во время ночного сна возрастает мощность не только высокочастотной, но и низкочастотной составляющей вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует об уменьшении величины ночного снижения симпатических влияний на сердце.

3. У больных артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка существует взаимосвязь между суточной динамикой вариабельности сердечного ритма и суточным динамикой артериального давления. В ночное время мощность низкочастотной составляющей вариабельности сердечного ритма у больных с недостаточным ночным снижением артериального давления возрастает в меньшей мере, а мощность высокочастотной составляющей — в большей мере, чем у больных с нормальной суточной динамикой артериального давления. Это означает, что нормальный суточный ритм артериального давления ассоциируется с умеренным, а нарушенный — с выраженным ночным снижением симпатических влияний на сердце.

4. Независимо от особенностей суточного профиля артериального давления, у больных артериальной гипертензией с концентрической гипертрофией левого желудочка в ночные часы отмечается сопоставимое возрастание мощности низкочастотной и высокочастотной составляющих вариабельности сердечного ритма, что свидетельствует о практическом отсутствии ночного снижения ' ^ симпатических влияний на сердце.

5. Независимо от особенностей суточного профиля артериального давления, у больных артериальной гипертензией с эксцентрической гипертрофией левого желудочка в ночное время отмечается очень незначительной возрастание мощности низкочастотной—' составляющей вариабельности сердечного ритма и весьма выраженное возрастание^ мощности его низкочастотной составляющей, что указывает на отчетливое снижение симпатических влияний на сердце во время ночного сна.

JS. V/Мл кд v U Й 82 V.

Практические рекомендации.

1. У больных АГ с нормальным СПАД и любыми вариантами ремоделирования левого желудочка, за исключением его эксцентрической гипертрофии, следует избегать назначения бета-адреноблокаторов в вечернее время, поскольку это может повысить риск развития гипоперфузионных осложнений. У этих больных ночное повышение мощности низкочастотной составляющей ВСР, которое может быть устранено назначением бета-адреноблокаторов, является проявлением компенсаторной реакции, предотвращающей чрезмерное снижение АД во время сна.

2. У больных АГ с КГЛЖ и нарушенным СПАД следует считать оправданным назначение бета-адреноблокаторов в вечернее время, поскольку это способствует нормализации суточного ритма вегетативных влияний на сердце и не создает угрозы развития гипоперфузионных осложнений. Назначение этим больным антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в вечернее время является нежелательным, поскольку оно может усугубить и без того резко выраженные нарушения суточного ритма вегетативных влияний на сердце.