Распространенность факторов риска и маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ За последние четверть века прирост новых случаев заболеваемости остеопорозом составил 100 млн. и к началу XXI века число этих пациентов в мире достигло 250 млн. Среди причин этих событий, главным является проградиентное увеличение численности населения с одновременным его старением. По прогнозам ООН к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество, ассоциированных с возрастом дегенеративно-дистрофических заболеваний костносуставной системы (Токийский манифест, 2002). Так, эксперты ВОЗ полагают, что к 2050 году в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 до 6,3 млн. случаев в год, что повлечет за собой и увеличение не только социально-медицинских проблем, но и экономических затрат на лечение данной патологии (ВОЗ, 2002).

Как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравматического перелома и более чем в 75% случаев — после повторного (Л.И. Беневоленская, 1998). Столь поздняя диагностика заболевания обусловлена несоблюдением клинических рекомендаций, в которых обозначены, так называемые, группы риска, при которых требуется, как можно раннее проведение диагностических процедур. Это, прежде всего, касается женщин в постменопаузе, мужчин с инволютивным дефицитом андрогенов, болями в спине, больных, с так называемым, вторичным остеопорозом, возникшим на фоне хронической соматической патологии и длительной медикаментозной терапии (Е.Л. Насонов, 2003). По данным многочисленной литературы на долю вторичных форм заболевания приходится более 60% от всех известных других причин (Е.И. Марова,.

1998, E.JI. Насонов, 2002, Л. Я. Рожинская, 2002, С. Купер, 2000, О. Джонел, 2000).

Основой неинвазивной диагностики остеопороза является оценка состояния скелета с помощью рентгеновской костной денситометрии. Согласно Европейским рекомендациям на миллион населения должно быть не менее 10 подобных установок, что в условиях социального развития нашего общества не может пока быть обеспечено. Это затрудняет раннее выявление заболевания и не позволяет во время проводить лечение и профилактику остеопороза в широкой популяции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить распространенность, особенности диагностики остеопороза и его факторов риска у пациентов с соматической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту факторов риска остеопороза у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.

2. Оценить информированность практических врачей о различных аспектах проблемы остеопороза.

3. Выявить распространенность остеопороза и остеопении в клинике внутренних болезней и их связь с соматической патологией.

4. Изучить взаимосвязь снижения минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматической патологией и клиническими признаками андрогенного дефицита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Факторы риска остеопороза широко распространены у пациентов общесоматического стационара (77,6%), в том числе сочетание 2-х и более диагностированы почти у 2/3 больных с хроническими заболеваниями внутренних органов. При этом только у 9 (1,8%) пациентов ранее был заподозрен остеопороз и лишь у 2 (0,4%) — была выполнена денситометрия. Профилактику и базисную терапию остеопороза получали лишь три пациента (0,6%), а диету, обогащенную, продуктами с повышенным содержанием кальция — всего 12,1% больных.

Проведенное анкетирование врачей о информированности в современном состоянии проблемы остеопороза, продемонстрировало, что подавляющее число врачей не осведомлены о истинной частоте встречаемости остеопороза у населения (95,1%), не правильно оценивают его распространенность у женщин в постменопаузе (76,9%) и у пожилых мужчин (89,3%). Большинство врачей не знают (64,5%) и не используют в своей практике (88,1%) международный одноминутный тест на определение факторов риска остеопороза. Лишь небольшой процент респондентов в своих ответах отразили клиническую картину остеопороза (от 1,7% до 11,6% по разным симптомам и их сочетаниям). О причинах вторичного остеопороза осведомлены лишь 14% опрошенных, при том, что более половины ориентированы в значении костной денситометрии для диагностики этого заболевания. Практически все врачи знают о необходимости назначения заместительной терапии кальцитонином, в то время как о роли бифосфонатов, равно, как и о рекомендованных профилактических мероприятиях знают при этом чуть меньше половины.

Как показали результаты телефонных опросов с руководителями органов здравоохранения, повсеместно отсутствует должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами. Так, из 25 стационаров лишь один из них был оснащен костным денситометром технологии DEXA, а из 30 поликлиник — только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании, позволяющем осуществлять скрининг без полноценной информации о потери плотности костной ткани.

Анализ осведомленности пациентов об остеопорозе, также выявил низкий уровень информированности населения, как о самом заболевании, так и его осложнениях и необходимости профилактических мероприятий. Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания как остеопороз, 4,7% - о связанных с ним переломах, 1,3% - о мерах профилактики и, в частности, о необходимости потреблении кальция.

При анализе значения возраста и пола, наличия факторов риска остеопороза, соматической патологии и дефицита половых гормонов в развитии заболевания показал, что у пациентов с соматической патологией распространенность остеопороза и остеопении не зависит от возраста (значимость фактора р=0,226), а наиболее значимым фактором является факт наличия самой соматической патологии (р=0,005), особенно в сочетании с факторами риска (р=0,008) и/или дефицитом половых гормонов (р=0,009).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Наиболее существенными факторами риска остеопороза у пациентов с соматической патологией являются атравматические переломы (р=0,001), снижение роста (р=0,004) и злоупотребление алкоголем (р=0,001), а также такие комбинации, как частые поносы и дефицит половых гормонов (р=0,033), атравматические переломы у родственников и прием более 3 месяцев стероидных гормонов (р=0,049), переломы и дефицит половых гормонов (р=0,008) — частые поносы и прием стероидных гормонов более 3 месяцев (р=0,08).

Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья показал, что у 2/3 пациентов была выявлена сниженная плотность костной ткани, в том числе остеопения и остеопороз, соответственно, 43,2% и в 33,1%.

Наиболее часто факторы риска остеопороза и снижение МПКТ наблюдаются у больных с циррозом печени (100%) и сахарным диабетом (94,8%), реже — у пациентов с ХОБЛ (90,4%) и сердечно — сосудистой патологией (58,4%).

В подавляющем большинстве случаев (91,3%) у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита выявлена сниженная плотность костной ткани, а у трети (35%) — остеопороз.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Высокая распространенность факторов риска, клинических и рентгенологических признаков остеопороза у пациентов с хроническими соматическими заболеваниям.

2. Недостаточный уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о клиническом и прогностическом значении остеопороза.

3. Высокая распространенность не нормально низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники № 144 С АО города Москвы и терапевтических отделений городских клинических больниц № 50 и № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой межвузовской конференции молодых ученых (Москва, 2005), юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), ежегодной международной конференции «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, октябрь 2005), республиканской научно — практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, октябрь 2005) и на межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 26 отечественных и 114 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками.

выводы.

1. Факторы риска развития остеопороза (перенесенные атравматические переломы, снижение роста, злоупотребление алкоголем) выявлены более чем у 77% пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов. При этом у больных, имевших хотя бы один из факторов риска, остеопороз и остеопения уже выявляются, соответственно, в 33,1% и в 43,2% случаев.

2. Информированы о проблеме остеопороза только 35% врачей общей практики. Из них не более 10% - знали о его распространенности у мужчин с андрогенным дефицитом и только 11% врачей — о необходимости активного раннего выявления данного заболевания.

3. Возраст не является облигатным фактором риска для развития остеопороза и остеопении у пациентов с соматической патологией. Более важным является наличие цирроза печени, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, а также сочетания соматической патологии и, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний, с факторами риска остеопороза.

4. У мужчин с хроническими неинфекционными заболеваниями внутренних органов имеется обратная взаимосвязь между степенью снижения минеральной плотности костной ткани и клиническими признаками андрогенного дефицита (значимость фактора р=0,004).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех пациентов с хронической соматической патологией целесообразно выявление факторов риска остеопороза с использованием международного минутного теста. Это позволит повысить раннюю диагностику остеопороза и во время начать профилактические и лечебные мероприятия.

2. Наличие клинических признаков андрогенного дефицита по опроснику «Andropause Self-Assesment» является дополнительным показанием для проведения денситометрии.