Реабилитация больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта

Проблема реабилитации больных ишемическим инсультом остаётся одной их самых актуальных и сложных задач современной медицины [2- 15- 17- 20- 21- 22- 23- 24- 26- 27- 28- 29- 39- 40- 41−59]. Инсульт остается ведущей причиной инвалидности в странах Европы и США. В России ежегодно переносят инсульт более 450 ООО человек, у 30−35% из них наблюдается летальный исход [23- 25].

Вследствие перенесенного инсульта у больных возникает дезинтеграция церебральных процессов, распад сложившихся физиологических и формирование патологических функциональных систем с комплексом сенсомоторных расстройств (параличи, парезы, чувствительные, речевые и координационные нарушения), а также изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия — у 11,2%, грубый и выраженный парезу 11,1%, легкий и умеренный — 58,9%) [74].

Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации подразумевает восстановление нарушенных функций путём целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т. д.) [65]. Система внешних референтов воздействует на мозг в целом, стимулируя восстановление повреждённых или создание новых функциональных связей между отдельными блоками головного мозга.

Наряду с неврологическим дефицитом, частыми последствиями инсульта являются коморбидные депрессивные расстройства, распространенность которых варьирует от 25 до 79% случаев [22- 75- 87- 118- 146- 157- 172]. Развитие депрессии возможно как в ранние, так и, в поздние сроки после инсульта. Депрессивные расстройства оказывают значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных, неблагоприятно отражаются в функциональном восстановлении, ухудшают течение и прогноз инсульта, повышают относительный риск смертности и наносят материальный ущерб системе здравоохранения [33- 51- 77- 78- 79- 80- 114- 116- 148- 157- 160- 164- 175].

Актуальной задачей современной неврологии является разработка эффективных способов коррекции двигательных и депрессивных расстройств после инсульта. В последние годы опубликованы работы, касающиеся эффективности сочетанного применения антидепрессантов и методов психотерапии при постинсультной депрессии [22- 86- 87- 114]. Несмотря на использование существующих в настоящее время современных комплексов восстановительного лечения в разные периоды инсульта, часто удается добиться лишь адаптации больного к имеющемуся дефекту, а не его преодоления [15- 16- 23- 25- 24- 26- 27- 30- 39- 40- 41- 42- 44- 59- 85].

Имеется недостаточное количество работ, исследующих процесс реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде ишемического инсульта, что объясняет актуальность клинического данного исследования.

Цель исследования.

Изучить эффективность реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами и разработать методы коррекции сенсомоторных нарушений на основе внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

Задачи исследования.

1. Провести компьютерный анализ сенсомоторных процессов циклически организованных движений у больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить восстановление двигательных расстройств у больных с церебральным ишемическим инсультом.

3. Изучить качество жизни больных инсультом, имеющих картину депрессии.

4. Изучить эффективность комплексной терапии при постинсультной депрессии с использованием метода внешней ритмической стимуляции, а также в сочетании с антидепрессивной терапией.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые изучены механизмы церебральной дезинтеграции у больных с постинсультной депрессией методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Разработаны программы внешней ритмической стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени депрессии и качества жизни в восстановительном периоде ишемического инсульта. Наряду с неврологическим дефицитом, установлено снижение качества жизни при наличии депрессии у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и проявлениямидепрессии.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют констатировать необходимость комплексной реабилитации больных инсультом с двигательными и сочетанными депрессивными расстройствами. В процессе исследования установлена эффективность использования метода внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами в индивидуально подобранных частотных ритмах и обоснована целесообразность проведения медикаментозной антидепрессивной терапии при наличии депрессивных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и Еравни некой центральной районной больницы Республики Бурятия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Депрессия в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с различной степенью тяжести неврологического дефицита оказывает отрицательное влияние на процесс восстановления двигательных функций.

3. Медикаментозная антидепрессивная терапия является необходимым компонентом комплексной реабилитации больных инсультом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-профилактической конференции.

Восстановительная и профилактическая медицина" (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), VI всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 2008), научно-практической конференции «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследованийвыполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работыпроведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть — 146 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических.

выводы.

1. Клинические проявления двигательных нарушений в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в большей степени выражены при сопутствующих депрессивных расстройствах. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк при наличии депрессии составляет — 381 (361- 402) балл, без депрессии — 404 (393- 412) балла (р<0,001).

2. Компьютерный анализ сенсомоторных расстройств выявляет выраженные нарушения сенсомоторной сферы, что отражает дезинтеграционные процессы в головном мозге при сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде ишемического инсульта.

3. Перенесенный церебральный ишемический инсульт снижает качество жизни больных. При сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде инсульта преимущественно снижается показатель уровня психологического компонента здоровья.

4. Депрессивное расстройство в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта негативно влияет на процесс реабилитации больных. Средний балл по шкале Линдмарк при сопутствующей депрессии до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составлял 379 (368- 412), после лечения 382 (367- 422) (р>0,05). У больных без сопутствующих депрессивных расстройств выявляется ускоренный регресс неврологической симптоматики по сравнению с пациентами с депрессией. Средний балл по шкале Линдмарк до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составил 398 (389- 404), после лечения 425 (425- 442) (р<0,0001).

5. Использование комплексной терапии, включающей антидепрессивные средства и метод внешней ритмической стимуляции, способствует лучшему восстановлению двигательной функции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на предмет выявления сопутствующего депрессивного расстройства.

В комплексном лечении больных инсультом с двигательными и депрессивными расстройствами целесообразно использовать метод внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.

Реабилитационное лечение больных инсультом с сопутствующей депрессией должно включать антидепрессивную терапию, что позволит получить устойчивый эффект стационарного восстановительного лечения.