Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей

Актуальность исследования.

Повреждения мочевого пузыря и уретры представляют большой интерес для урологов, что объясняется отсутствием единого мнения в вопросах лечебной тактики, часто — неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами оперативного лечения. Частые осложнения разрывов мочевого пузыря и уретры в виде мочевых свищей, стриктур и облитераций уретры, недержания мочи, импотенции и хронической инфравезикальной обструкции диктуют необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы лечения детей с травмами нижних мочевыводящих путей [23, 69, 74, 100, 130, 162,181,234].

Нет единого мнения о частоте встречаемости повреждений мочевого пузыря при комбинированной травме. Так, по данным ряда авторов, повреждение встречается у 0,9% детей с переломом тазовых костей [187], другие исследователи сообщают о травме мочевого пузыря у 10% пациентов с повреждением таза [238].

Продолжают активно исследоваться этиологические факторы повреждения мочевого пузыря и уретры у детей. Ряд авторов предполагает причиной разрыва органа преимущественно тупую травму живота и промежности, другие клиницисты, проводя углубленное статистическое исследование, доказывают влияние определенных типов переломов тазовых костей на травму мочевого пузыря и уретры, выделяя переломы высокого и низкого риска [26, 127, 166, 199,238].

В литературе нет единого мнения о характере повреждения ткани при образовании мочевых затеков, репаративных возможностях тканей, продолжает обсуждаться необходимость раннего опорожнения урогематом [182, 222, 238].

До настоящего времени не разработана единая классификация травм мочевого пузыря и уретры, в литературе описаны несколько классификаций, при этом одни авторы классифицируют повреждения на основании анатомоморфологических изменений при повреждении, другие — основываясь на функциональных изменениях [31, 248, 114, 129].

Литературные данные о клинических проявлениях травмы мочевого пузыря и уретры у детей достаточно полны, описаны основные симптомокомплексы, возникающие при повреждении. Однако, не представлены современные алгоритмы диагностики повреждения нижних мочевыводящих путей при тяжелой комбинированной и сочетанной травме, о чем свидетельствует частота диагностических ошибок при трактовке клинической симптоматики [13, 17, 22, 26,35,74,103,145,149,217].

Анализируя эффективность диагностических процедур при повреждении нижних мочевыводящих путей у детей, ряд авторов описывает высокую диагностическую ценность рентгенологических и компьютерных методов исследования, другие урологи опираются в диагностике на показатели ультразвуковых, эндоскопических и биохимических методов диагностики [119, 138,146,218,240].

В описании консервативных мероприятий, отраженных в литературе, авторы не предоставляют единого мнения об их необходимости, длительности проведения, не определены показания к их проведению. Ряд исследователей придерживается мнения о целиком консервативном ведении детей с травмой мочевого пузыря и уретры, другие — настаивают на необходимости раннего хирургического вмешательства [47, 142, 158, 185, 191, 233, 235].

Литературные данные о хирургическом лечении детей с травмой мочевого пузыря и уретры разноречивы: нет единого мнения о показаниях к наложению первичного шва уретры, способах доступа к травмированной части органа. Ряд исследователей, опираясь на солидный клинический материал, убеждают в порочности применения чрезлонного доступа к задней уретре, мотивируя свое мнение высокой частотой развития поздних осложнений (стриктур, импотенции, мочевой инконтиненции) [10, 83, 142, 182, 185, 207, 211]. Другие урологи, напротив, описывают блестящие результаты оперативного лечения с применением чрезлонного доступа с минимальным количеством поздних осложнений [222].

Нет единого мнения о необходимости раннего бужирования уретры при формирующейся стриктуре: одни авторы считают этот, метод необходимым, позволяющим значительно улучшить результаты лечения, другие специалисты считают, что повреждение уретры бужом на стадии образования рубца, приведет к развитию протяженных каллезных стриктур в отдаленном периоде [50, 225].

Литературное описание отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры отражает отсутствие единого мнения исследователей. Ряд авторов описывает развитие стриктуры уретры у 6,2% пациентов, другие урологи — у 100% детей. Недержание, мочи, описываемое рядом авторов, как крайне редкое осложнение, другими диагностировано у 50% детей после пластики шейки мочевого пузыря и уретры. Импотенция, по мнению ряда исследователей, возникает у 80% детей с разрывом мембранозной уретры, по мнению других авторов — в 8% случаев [164, 178, 206, 225, 228].

Проводя анализ факторов, влияющих на исход лечения детей с травмой нижних мочевыводящих путей, многие доказывают, что развитие осложнений связано с самими лечебными мероприятиями, другие исследователи. выделяют существенное влияние на результат лечения типа перелома таза, третьиуказывают на значение метода хирургического лечения [26, 31, 52, 59, 74, 94, 113, 135, 166, 185,243].

Многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего изучения, что и явилось предметом нашего исследования, в основу которого положены результаты обследования и лечения 37 детей с разрывами мочевого пузыря и уретры.

Цель исследования:, улучшение результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры. ¦ б, -. ' ¦•• v — .

Задачи исследования:

1. Изучить’характер повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, оценить степень тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от вида травмы, варианта анатомических нарушений, наличия осложнений, на основе анализа информативности указать наиболее значимые методы обследования.

2. Путем анализа непосредственных результатов хирургического лечения выявитьособенности течения послеоперационного периода и характерные осложнения у детей с травмой’уретры, определить круг мероприятий по их профилактике, а также факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.

3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой' мочевого пузыря, определить осложнения раннего послеоперационного периода, выработать комплекс мероприятий по их профилактике, выявить факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря у детей.

4. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, оценить поздние осложнения и выработать комплекс мерпо их профилактике и лечению, выявить факторы, влияющие на исход лечения, определить i основные направления реабилитации больных.

5. Оценить отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого пузыря, выявить поздние осложнения и определить комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определить факторы, влияющие на исход лечения.

Научная новизна.,.

1. Доказана связь вида травмы и степени тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от типа повреждения, выраженности анатомических изменений и наличия осложнений, проведен анализ информативности различных методов диагностики.

2. Впервые доказана связь между формированием ранней стриктуры уретры и длительностью экспозиции урогематомы, величиной диастаза концов уретры. Определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения и описаны закономерности их проявления.

3. Путем научной оценки непосредственных результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы осложнения раннего послеоперационного периода, доказана связь непосредственных результатов хирургического лечения и степени тяжести сочетанной травмы мочевого пузыря и костей таза.

4. Проведен углубленный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, описаны поздние осложнения, конкретизированы факторы, влияющие на исход лечения.

5. Выполнена научная оценка отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы поздние осложнения, определены факторы, влияющие на исход лечения детей.

Практическая значимость.

1. Полученные в ходе исследования данные расширили представления о характере повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, в зависимости от причины, вида травмы, анатомических нарушений, наличия осложнений, определена этапность диагностики повреждений.

2. На основании анализа непосредственных результатов хирургического лечения определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения, определен круг мероприятий по их профилактике и лечению.

3. Оценены непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, определены осложнения ближайшего послеоперационного периода, разработан комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.

4. Путем анализа отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры оценены поздние осложнения, разработан комплекс мер по их профилактике и лечению, определены основные направления реабилитации больных.

5. Оценены отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого. пузыря, выявлены поздние осложнения, определен комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определены пути реабилитации пациентов.

Результаты диссертационной работы внедрены:

В работу детских хирургических отделений городских детских больниц г. Санкт-Петербурга № 1, 2, 22, отделения детской хирургии Ленинградской Областной детской клинической больницы, отделения, детской урологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы исследования используются в процессе обучения студентов IV курса на кафедре урологии и преподаются слушателям-курсантам ФПК ГОУ ВПО СГГбГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Травма мочевого пузыря и уретры у детей — это, комплексное поражение,. исход которого зависит от вида и степени тяжести повреждения, характера анатомических изменений, наличия осложнений.

2. Характерной особенностью послеоперационного периода у детей при травме бульбомембранозной. части уретры, сопровождающейся значительным размозжением краев мочеиспускательного канала, большим диастазом его концов и длительной экспозицией урогематомы является риск формирования ранних стриктур уретры.

3. Развитие тазовых затеков и свищей является частым осложнением ближайшего послеоперационного периода у детей с травмой мочевого пузыря, значительное влияние на их формирование имеют множественные переломы тазовых костей, сопровождающиеся размозжением мягких тканей малого таза.

4. Характерными поздними осложнениями разрыва уретры являются протяженные стриктуры и облитерации, недержание мочи, импотенция, хронический воспалительный процесс, наиболее значимое влияние на развитие поздних осложнений оказывает комбинированный характер травмы, локализация разрыва, тяжесть послеоперационного периода.

5. Частыми осложнениями позднего послеоперационного периода у детей с разрывом мочевого пузыря являются мочепузырные свищи с редукцией емкости, недержание мочи, хронический воспалительный процесс. Факторами, влияющими на их развитие, являются комбинированные повреждения, сопровождающиеся множественными переломами костей таза, осложнения раннего послеоперационного периода.

Апробация работы и публикации результатов исследований Результаты исследования были доложены и обсуждены:

1. Доклад на 407 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н. И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г.).

2. Доклад на 408 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н. И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г.).

Результаты исследования отражены в 3 печатных публикациях.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры урологии СПбГПМА 11 марта 2005 г.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, списка литературы и приложения.

ВЫВОДЫ.

1. Разрыв мочевого пузыря и уретры у детей в 35% случаев имеет характер комплексного повреждения, степень тяжести и исход которого определяются сочетанной травмой костей таза и размозжением тканей и тазовых органов. Цистография и ретроградная уретрография — наиболее информативные методы обследования, которые позволяют установить диагноз разрыва мочевого пузыря и уретры в 97% случаев.

2. Осложнением раннего послеоперационного периода при травме уретры у 38% пациентов является стриктура уретры. Наложение первичного шва уретры в сроки более 8 часов после травмы, диастаз концов поврежденного мочеиспускательного канала более 4 см достоверно ухудшают исход хирургического лечения. Результат отсроченной пластики мочеиспускательного канала зависит от наличия облитерации уретры.

3. У 33% больных осложнением травмы мочевого пузыря является свищ. Факторами, влияющими на формирование свища, являются размозжение тканей и органов таза, переломы костей. Хирургическое восстановление целостности мочевого пузыря у пациентов с тяжелой комбинированной травмой должно сопровождаться адекватным дренированием таза, комплексной антибактериальной и физиотерапией.

4. Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы уретры в дальнейшем в 83% сохраняют нормальную эвакуаторную функцию мочеиспускательного канала. Больные с удовлетворительным и плохим непосредственным результатом в отдаленном периоде в 85% имеют нарушения проходимости уретры. Эректильную дисфункцию в катамнезе отмечена у 38% пациентов.

5. У детей с разрывом мочевого пузыря, множественными повреждениями структур таза и неблагоприятным исходом первичной операции в ближайшие месяцы развиваются рубцовая стриктура шейки мочевого пузыря, свищ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Тяжесть повреждения, осложнения ближайшего послеоперационного периода являются негативным прогностическими факторами и в дальнейшем, приводят к инвалидности 44% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение раннего хирургического вмешательства при тяжелой сочетанной травмой органов мочевой системы и костей таза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря и уретры обследование необходимо начинать с микционной цистографии или ретроградной уретрографии, как наиболее информативных методов исследования.

2. Методом профилактики ранних и поздних осложнений при травме уретры у детей является максимально раннее хирургическое вмешательство, направленное на санацию урогематомы и формирование первичного уретрального анастомоза. Детям с давностью травмы более 8 часов, диастазом концов уретры более 4 см, в послеоперационном периоде необходимо выполнение уродинамического мониторинга, для раннего выявления и коррекции обструктивных осложнений.

3. Профилактикой развития ранних осложнений при травме мочевого пузыря является адекватное дренирование таза и деривация мочи. Обследование детей после хирургического лечения травмы мочевого пузыря необходимо проводить не позднее 4−6 месяцев после выписки из стационара. В группе высокого риска осложнений (пациенты с тяжелой сочетанной травмой таза), необходим ранний уродинамический мониторинг функции тазовых органов.

4. Комплексный контроль состояния уретры у детей после хирургического лечения в группе пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода в первые недели после выписки позволяет определить формирование стриктуры, и своевременно проводить хирургическое лечение пациентов. Пациентам с полной облитерацией уретры показана аппендикоцистостомия, при сочетании с малым мочевым пузырем — аугментирующие вмешательства.

5. Реконструктивное хирургическое лечение пациентов с рецидивирующим свищом мочевого пузыря необходимо проводить до развития явлений сморщивания детрузора. При потере емкости мочевого пузыря показано выполнение энтероили колоноцистопластики с дренированием мочевого резервуара через аппендикостому, что позволяет улучшить социальную адаптацию пациентов.