Состояние репродуктивного здоровья и восстановление фертильности после радикальной абдоминальной трахелэктомии

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

В последние десятилетия во многих странах, включая Россию, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение даже первого ребенка на возраст старше 30−35 лет. Этот факт приобретает особое значение при установлении диагноза злокачественной опухоли половых органов. Традиционное противоопухолевое лечение позволяет сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой утрате фертильности, что многократно снижает качество жизни женщин, не реализовавших ранее репродуктивную функцию.

Рак шейки матки занимает 3 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Однако, в настоящее время крупными многоцентровыми исследованиями подтверждено, что-более 10% впервые выявленных больных инвазивными формами рака шейки матки.

РШМ) — 1А-1В[ составляют женщины до 40 лет.

Таким образом, значительное число молодых женщин с диагнозом РШМ, с одной стороны, и высокая частота выявления заболевания на ранних стадиях, с другой стороны, послужили основанием для разработки органосохраняющих методов лечения, позволяющих впоследствии реализовать репродуктивную функцию.

При начальных формах РШМ анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы после произведенного оперативного лечения позволяет женщине благополучно родить ребенка, при инвазивных формах РШМ подобная возможность лишь обсуждается.

Современным стандартом лечения инвазивного РШМ является операция Вертгейма и/или лучевая терапия, что приводит к утрате репродуктивной функции.

В 1987 году проф. Dargen (Лион, Франция) разработал новый органосохраняющий метод хирургического лечения инвазивных форм РШМ (lai стадия с неблагоприятными факторами прогноза, Ia2, Ibb Ib2 стадиями) — радикальную трахелэктомию. Объем данной операции включает удаление подвздошно-обтураторных лимфатических узлов, шейки матки с парацевикальнойпараметральной клетчаткой иверхней-третью влагалища. На сегодняшний день зарубежными авторами* получены данные о высокой онкологической эффективности операции: частота рецидивов1 не превышает 5%, что сопоставимо с классическим лечением — операцией Вертгейма.

Несмотря на то что операция была разработана уже более 20 лет назад-, немногие медицинские центры, по всему миру в настоящее время владеют техникой радикальной трахелэктомии. Согласно данным зарубежных публикаций, к 2010 году выполнено более 1600 операций влагалищным доступом и около 200 операций — абдоминальным.

Основными препятствиями* к распространению трахелэктомии как метода органосохраняющего лечения инвазивного РШМ является техническая сложность операции, требующая высокой квалификации и опыта хирургов-онкологов, а также проблема анатомической и функциональной реабилитации репродуктивной системы.

Трахелэктомия ¦ — это единственная операция в гинекологии, когда проводится полное отсечение матки от влагалища с последующим наложением анастомоза. В связи с этим для улучшения результатов лечения представляется важным разработка критериев оценки состояния маточно-влагалищного анастомоза в различные сроки после операции.

Согласно опубликованным данным, частота наступления беременностей после трахелэктомии среди женщин, желающих забеременеть, составляет лишь.

50%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики до настоящего времени остается открытым.

В связи с вышеизложенным, актуальным представляется новый подход к повышению эффективности органосохраняющего лечения инвазивного РШМ, t включающий разработку методов реабилитации репродуктивной системы-после радикальной трахелэктомии. Вопросы предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, оценки и коррекции функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленных оперативным вмешательством, являются практически не изученным, и составляют предмет настоящего исследования.

До сих пор в научном мире ведутся дискуссии об оптимальных сроках разрешения беременности и возможных способах ее достижения. В зарубежной^ литературе так же минимально представлены сведения о необходимости-использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и их эффективности для достижения беременности у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT).

Таким образом, отсутствие отечественного опыта по' вопросам, оценки состояния репродуктивного здоровья, качества жизни и способах восстановления и повышения фертильности у молодых пациенток после органосохраняющего лечения в объеме PAT послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценка состояния репродуктивной системы женщин после органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии и разработка методов повышения эффективности реализации репродуктивной функции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить функциональное состояние яичников и эндометрия, оценить характер менструального цикла у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением и пересечением восходящих ветвей маточной артерии.

2. Определить целесообразность и эффективность применения антигонадотропного препарата неместран с целью контроля менструального цикла для дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить особенности заживления маточно-влагалищного анастомоза, эпителизации неоцервикса после мРАТ/РАТ и определить факторы, оказывающие влияние на данные процессы.

4. Выявить характер осложнений, возникающих при регенеративных и репаративных процессах в области неоцервикса, проанализировать частоту и сроки их возникновения, определить диагностические критерии и эффективные методы лечения.

5. Определить показатели качества жизни, включая сексуальную функцию, после.

PAT в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников.

6. Проанализировать репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний у пациенток после мРАТ/РАТ, установить причины, по которым пациентки откладывают на неопределенный срок ранее желанную беременность.

7. Оценить репродуктивный потенциал супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию после PAT, определить основные факторы, снижающие фертильность супругов.

8. Изучить репродуктивные результаты органосохраняющего лечения с использованием PAT, определить показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий и их сравнительную эффективность, разработать алгоритм достижения беременности после PAT.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящем исследовании впервые представлен и проанализирован собственный опыт органосохраняющего лечения инвазивных форм РШМ у пациенток репродуктивного возраста с применением PAT.

Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от других аналогичных исследований в рамках органосохраняющего лечения РШМ заключается в разработке оригинальных методик предоперационной подготовки, ведения раннего послеоперационного периода и способов реализации репродуктивной функции, что позволяет повысить эффективность органосохраняющего лечения в целом.

В ходе работына основании полученных результатов, разработан алгоритм обследования пациенток в определенные периоды наблюдения после оперативного вмешательства, определены оптимальные сроки для разрешения беременности.

Исследование включало оценку репродуктивного поведения и интенсивности репродуктивных желаний в группе пациенток, перешедших через необходимый период выжидания, а также анализ мотиваций, приведших либо к отложению на неопределенный срок, либо к отказу от ранее желанной беременности.

На основании комплексного обследования репродуктивного потенциала супружеской пары, включающего возрастную характеристику женщин, клинико-анамнестические данные, оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы обоих супругов, разработан алгоритм достижения беременности после мРАТ/РАТ.

Впервые предложено и обосновано применение методов ВРТ в рамках реабилитационной программы репродуктивной системы после органосохраняющего лечения, в результате применения которых в практике продемонстрированы удовлетворительные показатели фертильности, сопоставимые с таковыми в общей популяции.

В настоящем исследовании впервые проведена сравнительная характеристика качества жизни" больных после мРАТ/РАТ и РЭМ с транспозицией яичников. Проведена оценка таких параметров, как психическое и физическое здоровье, уровень социальной адаптации, наличие и степень выраженности мочевых и сексуальных расстройств. Данная методика позволяет повысить объективность сравнения различных видов лечения, а также позволяет оценить эффективность органосохраняющего лечения у молодых женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенногоисследования определено место модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии в структуре органосохраняющего лечения РШМ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.

Анализ полученных результатов подтверждает эффективность данного метода лечения, которая может быть выше при условии соблюдения определенных критериев отбора, учитывающих оценку и прогнозирование репродуктивных возможностей на период, когда беременность будет разрешена.

Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании оригинальная методика терапии «сопровождения», как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном I периоде, направленная на поддержание и улучшение качества сохраненной репродуктивной системы.

Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма послеоперационного динамического наблюдения как с целью онкологической настороженности, так и с целью оценки функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и решения вопроса о сроках разрешения беременности.

В исследовании представлен алгоритм достижения беременности у женщин после PAT на основании показателей репродуктивного потенциала, включающего в себя оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния органов репродуктивной системы обоих супругов. Проведена оценка и подтверждена эффективность применения методов ВРТ у женщин, перенесших радикальную трахелэктомию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия (PAT) позволяет сохранить фертильность у пациенток репродуктивноговозраста с начальным инвазивным раком шейки матки, не снижая при этом онкологической эффективности лечения. После выполнения PAT возможно наступление спонтанной беременности и беременности после экстракорпорального оплодотворения.

2. Органосохраняющее лечение рака шейки матки с использованием PAT обеспечивает более высокие показатели. качества жизни и сексуальной функции в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников, однако значительная часть пациенток после завершения онкологического этапа лечения не имеют возможности реализовать репродуктивную функцию.

3. Репродуктивный потенциал супружеских пар пациенток после PAT существенно снижен, что обусловлено не только противоопухолевым лечением женщины, но и другими факторами, характерными для популяции в целом. Применение вспомогательных репродуктивных технологий у данного контингента больных оказывается не менее эффективно, чем в популяции, и позволяет достичь сопоставимой частоты наступления беременностей.

выводы.

1. Модифицированная PAT с сохранением восходящих ветвей маточных артерий.

Iобеспечивает адекватное кровоснабжение: матки и полноценное я.. •.

I функционирование яичников и эндометрия, чтоподтвержденоналичием овуляторного менструального цикла у 98% пациенток.

I 2. Применение неместрана длявыключения функции яичников в t предоперационном периоде позволяет контролировать менструальный цикл у.

97%. женщинчто>обеспечивает оптимальные: условия^ для дифференциальной^ у. ¦. • •, • '.

I диагностикикровотеченийвраннемпослеоперационномпериоде. i ¦ ' ' ' ' .'¦'¦¦•¦

I 3. Длительность заживления маточно-влагалищного анастомоза и эпителизации. ' ¦ ' '. — ' '. неоцервикса после мРАТ/РАТ при использовании антибактериальных препаратов местногодействия: составляет в-среднем- 1 Of недель (от. 8^ до 16 i недель) и не зависит от варианта формирующего шва: обвивной или отдельные узловые швы.

Г-.— ' «¦¦¦ ¦,. ¦

I 4. Характерным поздним осложнениемPAT является стеноз цервикального j 1 канала. Диагностическим критерием стеноза следует: считать невозможность взятия мазков из, цервикального канала для цитологического исследования;

I Частота развития, стеноза составляет 21%, сроки возникновения варьируют от.

J 6 месяцев до 2 лет. Эффективным методом лечением является бужирование.

У цервикального канала, возможно повторное.

5. Органосохраняющее лечение рака шейкиматки с использованием PAT,. ¦¦¦ ' обеспечивает впоследующем более высокие показатели: качества жизни и i. сексуальной функции* у молодых пациенток в сравнении с традиционным f. лечением в объеме расширенной экстирпации: матки с транспозицией.

I ЯИЧНИКОВ. «.

6. Репродуктивное поведение пациенток после PAT характеризуется высокой частотой отказов? от ранее желанной беременности, достигающей 70%.

Основными причинами отказа1 от беременности являются отсутствиесупруга или постоянного полового партнера, включая развод после лечения (38%), изменение бытовыхусловий (33%), наличие детей (17%), страх рецидива заболевания (12%).

7. Среди супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную' функцию после выполнения женщине PAT, низкие показатели репродуктивного потенциала установлены в- 50% случаев. Основными факторами снижения, фертильностиу женщин после PAT являются: старший репродуктивныйвозраст (67%), а также отягощенныйакушерско-гинекологический анамнез и спаечный процесс, в малом тазу. У мужчин в 25% случаев диагностируется патоспермия.,.

8. Частота наступления спонтанной беременности после PAT составила 4,2% при длительности наблюденияот 6. до 36 месяцев (медиана 14 мес.). Комплексное обследование супружеской пары и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интраплазматическая инъекция сперматозоида) позволяет увеличить частоту наступления беременностейпосле. PAT до 37%, что сопоставимо с аналогичным показателем для популяции в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании органосохраняющего лечения с использованием, PAT до операции рекомендуется проведение дополнительного обследования пациентки у репроду ктолога для объективной оценки вероятности последующей беременности и родов.

2. Накооперационном этапе необходимо информировать пациенту о возможном снижении фертильности в результате выполнения PAT, а также о более высоких показателях качества жизни после данного варианта органосохраняющего лечения в сравнении с традиционным лечением в объеме операции Вертгейма.

3. При освоении техники PAT рекомендуется временное выключение менструальной функции с использованием препарата неместран в дозе 2,5 мг 3 раза в неделю в течение 4−5 недель.

4. На протяжении не менее 2 лет после PAT при обследовании пациенток следует регулярно оценивать состояние цервикального канала с целью раннего выявления стеноза и своевременного лечения для предупреждения дополнительного снижения фертильности и маточной формы аменореи. Эффективным методом1 лечения стеноза цервикального канала после PAT является бужирование, возможно повторное.

5. Начало половой жизни после PAT следует рекомендовать после полного заживления маточно-влагалищного анастомоза, что в среднем занимает 2—2,5 месяца при использовании^антибактериальных'препаратов местного, действия. Через 6 месяцев после PAT пациентке можноразрешить наступление беременности.

6. Через 6 месяцев после PAT рекомендуется обследование супружеской пары в центре планирования1 семьи для-определения репродуктивного потенциала на основании анализа овариального резерва, состояния органов репродуктивной системы и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, а также показателей спермограммы партнера:

7. При выявлении сниженного репродуктивного потенциала супружеской пары для достижения беременности могут быть использованы методы вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО и ИКОИ.

8. В случае сохраненного репродуктивного потенциала и при возрасте пациентки до 35 лет рекомендуется попытка естественного зачатия в течение 12 месяцев, при отсутствии беременности — возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий.

9. При сохраненном репродуктивном потенциале супружеской пары, но возрасте пациентки более 35 лет, длительность попытки естественного зачатия следует ограничить 6−8 месяцами, далее возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий.