Болевой синдром при функциональной патологии кишечника и способы его психофармакологической коррекции

Известно, что у 70% всех пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу имеется синдром раздраженного кишечника (Фроль-кис А.В., 1995).

Вместе с тем методы лечения недостаточно совершены, поэтому заболевание склонно к рецидивированию. Общепризнанным при синдроме раздраженного кишечника является наличие в большей или меньшей степени расстройств моторной и секреторной функции преимущественно толстой кишки, что проявляется болями и расстройствами стула (запором, диареей), однако многими авторами признается наличие сопутствующей невротической симптоматики, чаще всего в рамках пограничных расстройств центральной нервной системы (Григорьева Г. А., 1991).

Несмотря на то, что у половины больных синдромом раздраженного кишечника при самом квалифицированном, клиническом, эндоскопическом и лабораторном (вплоть до цито-гистологического) обследованиях не удается обнаружить в кишечнике никаких морфологических изменений и, следовательно, эти пациенты страдают пограничными расстройствами центральной нервной системы (соматоформной вегетативной дисфункцией нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — F.45.32), однако психологическое обследование не всегда проводится и в современном гастроэнтерологическом стационаре больные получают, как правило, только адекватное соматическое лечение, «но невылечен-ный невротический синдром снова запускает весь блок психосоматических расстройств» (Мясищев В.Н., 1972). Пациенты нередко относятся к синдрому раздраженного кишечника не как к болезни, а как к привычному неудобству.

Несмотря на жалобы со стороны кишечника и общепризнанное при данной патологии снижение качества жизни, пациенты зачастую продолжают вести трудовую деятельность, поэтому нуждаются в эффективных лекарствах с простым приемом, не снижающих работоспособность (Фролькис А.В., 1995). В «Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения», которыми руководствуются врачи, в характеристике лечебных мероприятий при многих заболеваниях подчеркиваются необходимость изменения стиля питания, требования к результатам лечения, целесообразность помощи невропатолога и даже непосредственная необходимость психотерапевтического лечения. Однако представляется целесообразным, рекомендуя психотерапию, ввести в «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» доступные врачам общей практики психодиагностические методы, позволяющие им оценить как психический статус пациента с синдромом раздраженного кишечника, так и эффективность различных психотропных воздействий. Разработка таких простых и эффективных методов психодиагностики и их адаптация в связи с задачами общей врачебной практики в настоящее время является предметом внимания ВОЗ, однако методы не всегда имеют практическую реализацию, поэтому исследования в этом направлении представляются актуальными. Все эти этапы диагностического и лечебного процесса являются важными, поскольку 80% населения страны по данным Госкомстата РФ живут в условиях постоянного стресса. Наша стремительная жизнь диктует необходимость скрининговой диагностики психопатологической симптоматики для последующей коррекции тревоги, астении, депрессии (при необходимости — с привлечением специалистов) у каждого третьего больного гастроэнтерологической клиники.

Только в одном месте «Стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения» упомянута рекомендация применения психотропного препарата (сульпирид — при лечении синдрома оперированного желудка). Представляется целесообразным более широкое использование данного препарата в гастроэнтерологической практике, не только из-за его психотропного эффекта, но и вследствие его допаминергиче-ского действия, аналогичного прокинетикам и необходимого там, где в соответствии с указанными стандартами традиционно применяются домперидон, цизаприд. Многие врачи включают в схему лечения различные психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики), но при этом не всегда учитывается психосоциальный профиль пациентов, ведущий психопатологический синдром, финансовые затраты и сомато-тропное действие психотропных средств (Гриневич В.Б., 1998). Поэтому исследования в этом направлении, а также усовершенствование алгоритмов диагностики и лечения такого психосоматического расстройства, как синдром раздраженного кишечника (СРК), представляются актуальными.

Цель исследования.

Оптимизация лечения синдрома раздраженного кишечника с помощью психофармакологического воздействия на болевой синдром.

Задачи исследования.

1. Исследовать порог восприятия боли и качество жизни у больных синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника.

2. Определить психосоматические взаимосвязи качества жизни и порога восприятия боли с другими психопатологическими особенностями (астенией, тревожностью, депрессией) у больных синдромом раздраженного кишечника.

3. Проанализировать различные клинические эффекты воздействия бе-тамакса (сульпирида), коаксила, ципрамила на качество жизни, астению, тревожность, депрессию и болевой синдром у больных синдромом раздраженного кишечника.

4. Выявить сроки начала клинического действия при лечении бетамак-сом, коаксилом, ципрамилом в первую неделю.

5. Разработать с помощью статистического анализа оптимальные подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника с болевым синдромом.

Научная новизна.

1. Впервые проведена оценка порога болевой чувствительности у больных с заболеваниями кишечника при психофармакотерапии.

2. Впервые выявлены психосоматические корреляционные взаимосвязи между болевым синдромом и нарушениями психического статуса и качества жизни при синдроме раздраженного кишечника.

3. Впервые получены данные о сравнительной эффективности атипичного нейролептика и антидепрессантов при лечении болевого синдрома у больных синдромом раздраженного кишечника.

4. Впервые исследована ежедневная динамика диспептических симптомов и сроки наступления эффекта при лечении синдрома раздраженного кишечника психофармакологическими препаратами.

5. Впервые выявлено прямое влияние бетамакса на порог восприятия боли, а не только опосредованное, как у коаксила и ципрамила.

Практическая значимость.

1. Ввиду частоты психопатологической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника, показана необходимость ее диагностики и лечения. Продемонстрирована возможность и адекватность использования скрининговой шкалы депрессии Готланд для верификации депрессии у больных синдромом раздраженного кишечника.

2. Выведен принцип скрининговой дифференциальной диагностики психотической и непсихотической ипохондрии при синдроме раздраженного кишечника.

3. Доказана целесообразность введения бетамакса в лечебный процесс у больных синдромом раздраженного кишечника. Сравнительный анализ клинических эффектов психофармакологических средств у больных синдромом раздраженного кишечника, сопоставление сроков наступления снижения диспептических синдромов демонстрируют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от клиники синдрома раздраженного кишечника.

4. Результаты работы свидетельствуют о необходимости не только психотропной терапии у больных синдромом раздраженного кишечника, но и воздействия на болевой синдром.

5. Использование поливалентного действия бетамакса на психопатологический и болевой синдромы позволяет рекомендовать бетамакс в целях борьбы с полипрагмазией при лечении синдрома раздраженного кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника реже имеют нарушения психического статуса, чем больные с синдромом раздраженного кишечника.

2. У больных синдромом раздраженного кишечника имеются психосоматические взаимосвязи между болевым синдромом, качеством жизни и психопатологическими расстройствами.

3. Одна адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника не приводит к достоверному улучшению порога восприятия боли, снижению астении, тревожности, депрессии.

4. Бетамакс оказывает собственное влияние на болевой синдром, а не только опосредованное (через снижение астении, тревожности, депрессии). Его клинический эффект разворачивается раньше чем у коаксила, ципрамила и является комплексным. Снижая астению и повышая на 29,3% болевой порог, бетамакс достоверно улучшает главные характеристики качества жизни: самооценки здоровья и работоспособности.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний», 2004 год- «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год (25−28 апреля) — VI Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро 2004" — VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-ПетербургГастро-2005» (11−13 мая), Санкт-Петербургской медицинской ассамб-лее-2005 «Врач-провизор-пациент" — VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых (17−19 мая).

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова, городской поликлиники № 40, гастроэнтерологического отделения Ленинградской областной клинической больницы и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями кафедры медицинской психологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Клиническая эффективность использования продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2005), «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005) и «Способы лечения комбинированных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта» (2006). По теме диссертации опубликовано 23 научных работы.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 272 источников, из которых 147 -иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Сопутствующая психопатологическая симптоматика имеет количественные и качественные отличия при синдроме раздраженного кишечника и воспалительных заболеваниях кишечника.

2. Адекватная базисная терапия синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника не приводит к нормализации порога восприятия боли.

3. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника связан со снижением порога восприятия боли вследствии астении, тревожности, депрессии. Без психотропного воздействия на них сохраняется перси-стенция болевого синдрома.

4. Бетамакс раньше и интенсивнее, чем коаксил, ципрамил снижает астению, уменьшает тревожность и депрессию, он имеет собственное противоболевое действие.

5. Пациенты с заболеваниями кишечника нуждаются в психодиагностике и психотерапии. Поливалентный эффект бетамакса делает его препаратом выбора для психофармакотерапии при синдроме раздраженного кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных с заболеваниями кишечника целесообразно проводить им психологическое обследование (астения, тревожность, депрессия).

2. Шкала депрессии Готланд может быть рекомендована в качестве инструмента скрининговой диагностики депрессивных расстройств в гастроэнтерологической клинике.

3. У больных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется исследование порога восприятия боли и качества жизни.

4. В схемы лечения больных синдромом раздраженного кишечника рекомендуется включать бетамакс по 200 мг 1 раз в день ежедневно на 1 месяц с полной отменой.

5. Больные воспалительными заболеваниями кишечника (особенно НЯК) при выписке имеют показатели психического статуса, достоверно отличающиеся от аналогичных характеристик группы здоровых, поэтому им тоже показана психотерапия.

6. Дифференциальная диагностика психотической и непсихотической ипохондрии у больных синдромом раздраженной кишки может проводиться по их внутренней картине болезни и собственному прогнозу заболевания. Больные непсихотической ипохондрией ориентированы на исключение угрожающих диагнозов, они ищут поддержки у врача в этом направлении. У пациентов с психотической ипохондрией она носит характер сверхценной идеи, несмотря на благоприятный результат диагностики больные считают, что они обследованы недостаточно, а угрожающий диагноз — не распознан врачами. При исключении истерии, последняя группа нуждается в консультации психиатра.

7. В «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения» для синдрома раздраженного кишечника необходимо ввести психодиагностический минимум для верификации психопатологических расстройств и последующего психофармакологического лечения.