Формирование опорно-двигательной культи глазного яблока комбинированными биоматериалами «Аллоплант»

Актуальность проблемы: Косметическая реабилитация является определяющей в повышении качества жизни пациентов, перенесших удаление глаза. В структуре причин энуклеаций лидирующее место занимает посттравматическая патология (39% - 69%) [7,15,16,28,31,59,121,123]. Распространенность анофтальма за последнюю четверть века возросла с 22,3 до 24,47 на 10 000 населения [115]. При этом страдают преимущественно молодые люди до 40 лет (58% - 92,5%) [16,32,73,114,115].

За последние годы достигнуты значительные успехи в лечении заболеваний и травм органа зрения. Использование микрохирургической техники при оказании экстренной хирургической помощи, совершенствование последующих реконструктивных вмешательств, использование современных методик хирургического и медикаментозного лечения позволяют сохранить зрительные функции глаза даже после тяжелых травматических повреждений.

Посттравматический увеит развивается в первые дни с момента травмы, в 30−40% случаев переходит в хроническую форму, что в последующем способствует развитию субатрофии, в 14,7−27,0% приводит к гибели глаза [4,7,15,16,19,31,33,64]. В посттравматическом периоде помимо утраты зрительных функций у пациентов возникают психологические проблемы, связанные с уродующим видом травмированного глаза, необходимостью длительного лечения в виде курсов противовоспалительной терапии, постоянной угрозой слепоты из-за возникновения симпатического воспаления на единственно зрячем глазу [28,128].

По данным многих авторов [16,19,60,65,71,108,112,114,116,] субатрофичное глазное яблоко (при субатрофии 1−2 степени) служит практически идеальной ОДК для ношения глазного протеза. Сохранение анатомических взаимоотношений в орбите и достаточный объем субатрофичного глаза обеспечивают хорошую подвижность протеза, нормальный рельеф верхнего века, правильное положение протеза в орбите. Косметическое протезирование в этом случае очень сложный и ответственный момент, как для врача, так и для больного. Пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях сохранения травмированного глаза о том, что иммунное воспаление в травмированном глазу даже через много лет после травмы может спровоцировать развитие симпатической офтальмии [4,16,150]. Протезирование может быть осуществлено после тщательного обследования: при наличии отрицательного анализа иммунологического обследования (отсутствии прогностически. неблагоприятных признаков вялотекущего воспаления в глазу), отсутствия явлении воспаления глазного яблока, гифемы, эрозии роговицы и реакции глаза на ношение протеза [28,31]. При безуспешности лечения посттравматичекого увеита, быстропрогрессирующей субатрофии, отсутствии зрительных функций, положительных данных иммунологического обследования с целью предупреждения симпатической офтальмии проводится профилактическое удаление глазного яблока [16].

Несмотря на органосохранную направленность лечения, удаление глаза остается одной из нередко выполняемых операций. По данным Р. А. Гундоровой, Е. С. Либман, Е. Н. Вериго (2002) удаление глазного, яблока после травмы производится у 14—г30% травмированных больных. У детей, перенесших ранение глазного яблока, энуклеация проводится в 16,8 — 25,8% случаев [23,76]. В военное время количество энуклеаций может возрастать до 50−60% [59]. Боевые и криминальные огнестрельные повреждения глазного яблока отличаются крайней тяжестью и нередко приводят не только к функциональной, но и анатомической гибели глаза [59,60,61,90,108]! По данным В. Ф. Даниличева (1994), Р. А. Гундоровой, И. А. Филатовой (2003) криминальная и автомобильная травма, а также частично бытовая травма по тяжести приближается к боевой.

При всех видах крайне тяжелых ранений удаление глаза (энуклеация, эвисцерация, эвисцеро-энуклеация) проводится в 6,5−26,3% случаев с профилактической целью из-за опасности развития симпатической офтальмии и по косметическим показаниям [16].

Эти данные обуславливают актуальность проблемы косметической реабилитации пациентов после тяжелых травматических повреждений глаз.

Получить хороший косметический эффект без формирования объемной культи невозможно [14,35,58,65,73,97,115,149,185,195,208,209,222]. Первичное формирование опорно-двигательной культи выполняется в офтальмологических клиниках Москвы, к сожалению, только в 53,6% случаев, по Московской области — в 32,5%. В целом по РФ энуклеация без использования имплантата производится у 76% пациентов [115].

Нередко, даже при наличии имплантанта, у пациентов отмечается ограничение подвижности глазного протеза, наблюдается асимметрия между здоровым глазом и протезированной орбитой, что очень тяжело переносят пациенты. Это снижает их. социальную и трудовую адаптацию к активной жизни [10,35,38,63,98,115,144,148,185,229].

Общепринятый метод удаления глазного яблока — классическая энуклеация — несовершенен, так как ведет к излишней травматизации орбитальных структур, к развитию серьезных косметических дефектов. Щадящими методами удаления глазного яблока является эвисцерация и эвисцеро-энуклеация [22,36,57,58,80,84,124,149,193,204,227]. В связи с повышением косметических требований пациента и хирурга к результатам лечения большинство офтальмохирургов, занимающихся реконструктивной хирургией орбиты, склоняются к щадящим методикам удаления глаза, для сохранения мышечно-фасциальных внутриорбитальных связей [129,130,131,, 84,124,149,193,204,227]. Однако в офтальмологических стационарах г. Москвы в 87,1% случаев до сих пор проводится традиционная энуклеация [115].

Несмотря на совершенствование хирургических методик и разнообразие имплантационных материалов, большинство пациентов с анофтальмом остаются недовольны своим внешним видом. По данным И. А. Филатовой, М. П. Харлампиди (2002), 38−80% пациентов не удовлетворены результатами оперативного лечения и глазного протезирования.

Удаление глазного яблока без восполнения полости приводит к развитию анофтальмического синдрома, комплекса косметических и функциональных недостатков. Имплантация ткани недостаточного объема, рассасывание ^ 8.. аутотрансплантатов, уменьшение объема аллогенных, а также миграция, обнажение, нагноение и выталкивание искусственных имплантантов привело к необходимости анализа причин осложненийприменения, различных имплантационных материалов и поиска новых материалов для формирования опорно-двигательной культи.

Применение аутотканей, таких как жир, аутохрящ, широкая фасция бедра, кожа с клетчаткой, височно-фасциальный лоскут, дает кратковременный эффект из-за рассасывания или рубцового сморщивания пересаженных тканей [39,47,48,100,135,151].

Из аллотканей широко применяется реберный аллохрящ [1,22,23,29,34,40,42,44,46,47,48,80,82,84,119,122,123,125,176,207], и аллоплант для формирования ОДК серии «Аллоплант» (производства ФГУ «ВЦГиПХ Россдрава» под руководством проф. Э. Р. Мулдашева, г. Уфа) [7,57,73, 85,86,87,88,89,96,128]. /.

Большинство синтетических материалов со временем мигрируют, инкапсулируются, нагнаиваются и отторгаются в 10−60% случаев [102,113,115,148,161,163,178,190,194,205,211,215,228,232,239].

В настоящее время в клиниках нашей страны и за рубежом для формирования ОДК используют следующие эксплантаты:

•углеродный войлок «Карботекстим» [65,97,135,137,140,142,143,145,148]- -гидрогелевые имплантаты [102,113,161].

•гидроксиапатитовые имплантаты из морского коралла и синтетического гидроксиаппатита[180,182,183,187,189,196,202,203,208,212,214,215,216,219,225, 237]-/-. ' V ¦ :

•имплантаты. на основе алюмооксидной высокопористой пенокерамики и нанакристаллического гидроксиапатита [67,68,69,177];

• пористый синтетический керамический гидроксиапатит «Тутопласт» [41]. Эти материалы по своим физико-химическим свойствам являются биологически инертными, совместимыми с живыми тканями.

При изобилии типов имплантатов для формирования ОДК, обсуждаемых в литературе, в России до сих пор нет достаточного количества и выбора орбитальных имплантатов. Для офтальмохирурга сегодня доступны лишь ауто-и аллотрансплантаты (аллоплант для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации серии «Аллоплант», гомохрящ) и углеродный войлок «Карботекстим».

Трудности пластической хирургии орбиты определяются многоплановостью вмешательств, требующих реконструкции анатомических образований и восстановлением различных по своей структуре тканей. Поэтому возникает необходимость комбинированного применения различных пластических материалов [24,35]. В этой связи представляют интерес трансплантаты серии «Аллоплант». Принципиальной особенностью данных трансплантатов является замещение по каркасу, низкая антигенность, возможность первичной имплантации при инфекционных осложнениях, способность препятствовать послеоперационному рубцеванию [85,86,87,88,89,91,94]. Используемый уже не одно десятилетие Аллоплант для формирования ОДК из подкожно-жировой клетчатки подошвы не всегда удовлетворяет требованиям, предъявляемым к культе. У некоторых пациентов в различные сроки после операции объем культи значительно уменьшается, что требует повторного оперативного вмешательства [7,57,73,128].

Таким образом, возникает необходимость изучения различных аспектов косметической реабилитации пациентов после удаления глаза, включая поиск эффективных и доступных методов хирургического лечения.

Цель исследования.

Разработать и внедрить тактику первичного формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза с использованием биоматериалов «Аллоплант».

Задачи исследования.

1. Изучить результаты различных методик первичного формирования опорно-двигательной культи при удалении глаза.

2. Оценить эффективность различных материалов для формирования опорно-двигательной культи и определить показания к их применению.

3. Проанализировать повреждения глаз и индивидуальные анатомические особенности орбитальной области для определения группы риска развития анофтальмического синдрома.

4. Разработать оптимальные варианты применения биоматериалов «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза, с учетом индивидуальных особенностей орбитальной области пациента.

5. Разработать способ суммарной интегральной оценки результатов операции.

Научная новизна.

1. Впервые разработаны оптимальные варианты применения различных по структуре аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза.

2. Разработана тактика оперативных вмешательств, при создании культи для ношения протеза в зависимости от анатомических особенностей положения здорового глаза в орбите и исходного состояния удаляемого глаза.

3. Впервые оценены достоинства и недостатки щадящих методов удаления глаза — переднего и заднего способа эвисцеро-энуклеации при формировании опорно-двигательной культи с использованием биоматериалов «Аллоплант».

4. Разработан способ суммарной интегральной оценки результатов операции.

5. Впервые оценена клиническая эффективность и определены показания к операциям первичного формирования опорно-двигательной культи с использованием биоматериалов «Аллоплант» в классическом и комбинированном виде.

Практическая значимость работы.

1. Первичное формирование ОДК после удаления глаза необходимо проводить с учетом тяжести травматического повреждения глаза и анатомического типа орбитальной области.

2. В неосложненных случаях, без рубцовых изменений орбитальных тканей, оптимальным является применение биоматериала «Аллоплант» для формирования ОДК в классическом виде.

3. Применение биоматериалов «Аллоплант» для формирования культи после удаления глаза в комбинированном варианте позволяет восполнить объемный дефицит мягких тканей орбиты, дозировать необходимый объем материала непосредственно во время операции, получить оптимальную стабильную культю для ношения глазного протеза во всех случаях, включая осложненные.

4. Выработанные критерии суммарной интегральной оценки позволяют объективно оценить результаты лечения и разработать меры предупреждения неблагоприятных результатов.

5. Проведенные исследования позволяют определить четкие показания и противопоказания к различным методикам формирования опорно-двигательной культи.

Положения работы, выносимые на защиту.

1. Выбор техники и тактики применения различных биоматериалов «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза зависит от анатомических особенностей здорового глаза и его положения в орбите, исходного состояния удаляемого глаза и от степени выраженности атрофии ретробульбарной клетчатки в результате рубцового процесса в тканях орбиты.

2. Наиболее щадящей операцией при удалении глаза является задняя эвисцеро-энуклеация, сохраняющая внутриорбитальные мышечно-фасциальнае связи.

3. Для пациентов, предрасположенных к развитию АС, наиболее оптимальным способом формирования необходимого объема культи после удаления глаза является применение биоматериала «Аллоплант» для формирования ОДК в комбинированном виде.

4. Способ суммарной интегральной оценки результатов операции позволяет объективизировать результаты формирования опорно-двигательной культи.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на VII научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 1999), II Евро-Азиатской конференции (Екатеринбург, 2001 г.), юбилейной научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004).

Работа апробирована на расширенном совместном заседании кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Челябинск, сотрудников ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Россдрава», г. Уфа и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета.

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ и один патент на полезную модель № 47 695 от 10 сентября 2005 года: «Биоимплантат для формирования культи после удаления глаза» (соавт. Мулдашев Э. Р., Галимова В. У., Салихов А. Ю., Кульбаев Н.Д.).

Внедрение результатов исследований Результаты исследования внедрены в работу Центра неотложных состояний и травм органа зрения МУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Челябинска, применяются в клинической практике ФГУ «Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа, Клиниках ГОУ Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Россздрава», г. Иркутск.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета.

ВЫВОДЫ.

1. Разработана тактика первичного формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза с использованием биоматериалов «Аллоплант» и их комбинации.

2. Наиболее эффективным методом первичного формирования опорно-двигательной культи является задняя эвисцеро-энуклеация с применением комбинированного варианта биоматериала «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи, который позволяет создать культю необходимого объема и получить стойкий положительный функциональный и косметический эффект после протезирования в 92,59% случаев, включая осложненные (сроки наблюдения 2,77 ± 0,8 лет).

3. Результаты операций удаления глаза с помощью щадящих методов операций передней и задней эвисцеро-энуклеации показали, что сохранение мышечно-фасциальных образований в орбите позволяет создать объемную подвижную опорно-двигательную культю и получить хороший косметический эффект после глазного протезирования.

4. Классический вариант биоматериала «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи эффективен в неосложненных случаях травматических изменений и у пациентов с анатомическим типом «глаза расположенные глубоко в орбите».

5. Группой риска развития анофтальмического синдрома являются пациенты с последствиями тяжелых травм глаза с Рубцовыми изменениями орбитальных тканей и пациенты с анатомическим типом «большие открытые глаза».

6. Пациентам с анатомическими особенностями здорового глаза «большие открытые глаза» с выраженной атрофией ретробульбарной клетчатки в результате рубцового процесса в тканях орбиты рекомендуется для формирования опорно-двигательной культи использовать комбинированный вариант биоматериала «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи, позволяющий корригировать необходимый объем имплантата в ходе оперативного вмешательства.

7. Способ суммарной интегральной оценки, включающий объективные измерения анатомических параметров оперированного и здорового глаза и субъективную оценку хирурга, пациента и окружающих его людей, выраженных в цифровом эквиваленте, позволяет объективизировать результаты формирования опорно-двигательной культи после протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов, нуждающихся в удалении глазного яблока, рекомендуется применять щадящие методики, сохраняющие мышечно-фасциальные взаимоотношения в орбите (исключение составляют пациенты с внутриглазной опухолью, симпатической офтальмией).

2. Для получения прогнозируемых результатов орбитальных имплантаций до оперативного лечения необходимо провести тщательное дооперационное обследование пациента (данные анамнеза, анатомические измерения на стороне здорового и поврежденного глаза и орбиты) для определения факторов риска развития анофтальмического синдрома.

3. Пациентам, предрасположенным к развитию анофтальмического синдрома, рекомендуется использовать для формирования опорно-двигательной культи комбинированный вариант биоматериала «Аллоплант», позволяющий корригировать необходимый объем имплантата в ходе оперативного вмешательства.

4. Биоматериал «Аллоплант» для формирования опорно-двигательной культи в классическом варианте рекомендуется применять в неосложненных случаях у пациентов с глазами, расположенными глубоко в орбите и отсутствием рубцов орбитальных тканей, что обеспечивает стабильный хороший косметический эффект протезирования.

5. При выраженном истончении роговицы или несостоятельности рубцов из-за опасности обнажения имплантата необходимо проводить переднюю эвисцеро-энуклеацию с удалением роговицы.

6. Для определения эффективности хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом после индивидуального глазного протезирования рекомендуется использовать разработанный способ суммарной интегральной оценки.