Особенности минимально инвазивного эндопротезирования у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава

Актуальность темы

Проблема лечения больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава до настоящего времени сохраняет высокую актуальность для современной травматологии и ортопедии. Недостаточная эффективность лечения этих пациентов с помощью консервативных методов, нередко приводящих к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам и низкому качеству жизни больного, заставляют ортопедов все чаще прибегать к современным хирургическим имплантационным технологиям [8, 10, 12, 14, 24].

Анализ научной литературы показывает, что в настоящее время одним из наиболее распространенных методов лечения больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование [2, 13, 16, 34, 39]. Более того, многолетнее успешное развитие этой технологии, начало которой было положено J. Charnley в 1960;65 г. г., по мнению P.M. Тихилова и В. М. Шаповалова (1999), W. Hozack et al (2003) и многих других специалистов, позволяет считать эндопротезирование тазобедренного сустава одной из самых эффективных ортопедических операций последних десятилетий [20, 35, 41, 42, 68, 131].

Несмотря на широкое применение артропластики в большинстве стационаров нашей страны и за рубежом тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет целый ряд недостатков и осложнений [4, 5, 11]. По мнению многих исследователей, главными из них являются высокая травма-тичность хирургического вмешательства, большая величина интраи послеоперационной кровопотери, риск возникновения нестабильности, вывихов компонентов эндопротеза, локального инфекционного процесса и другие [6, 25, 30, 38]. Согласно данным J.F. Keating et al (2003) частота летальных исходов после выполнения эндопротезирования, особенно у пожилых пациентов, может достигать 6%, инфекционных осложнений до 4%, вывихов от 3% до 4%, ревизионных хирургических вмешательств от 5% до 8% [68].

Поэтому поиск путей снижения травматичности и хирургической агрессии, уменьшения объема повреждения мышечного и капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава стал новым, объективно необходимым этапом дальнейшего развития технологии тотального эндопротезирования [8, 31, 57, 91]. Одним из перспективных решений этого этапа, по мнению Т.Р. Sculco (2003), R.A. Berger (2003), D.S. Hungerford (2004) и других специалистов, явилось минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяющее значительно снизить интраоперационную кровопоте-рю, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационного периода [59, 133, 210]. Вместе с тем, как указывают J.J. Callaghan et al. (2003), L.D. Dorr (2006) и ряд других исследователей, многие вопросы минимально инва-зивного эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно касающиеся выбора и особенностей технологии его осуществления, показаний и противопоказаний, а также анатомо-функциональных результатов и осложнений, до настоящего времени остаются недостаточно изученными и дискуссионными [67,91].

Эти аргументы послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного экспериментально-клинического исследования результатов тотального эндопротезирования у больных и пострадавших с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава предложить усовершенствованные способы минимально ин-вазивной имплантации компонентов эндопротеза и дать научно-обоснованные рекомендации по их дифференцированному клиническому применению.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные характеристики раннего периода реабилитации, а также анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших и больных с применением традиционных способов эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Разработать усовершенствованные способы минимально инвазивной имплантации эндопротеза тазобедренного сустава с применением различных хирургических доступов.

3. Экспериментально изучить и дать топографо-анатомические обоснования дифференцированному применению разработанных и имеющихся способов минимально инвазивной имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.

4. Провести клиническую апробацию и оценить различные способы минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. Сформулировать рациональные алгоритмы и дать научно-обоснованные рекомендации по применению различных способов минимально инвазивного эндопротезирования у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава.

Научная новизна результатов.

Предложены усовершенствованные способы минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных коксартрозом и пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Определены основные показатели гомеостаза в раннем периоде реабилитации у больных и пострадавших после выполнения минимально инвазивного эндопротезирования.

Изучены топографо-анатомические особенности и дана экспериментальная оценка различным хирургическим доступам, применяемым при минимально инвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Сформулирован рациональный лечебный алгоритм и рекомендации по применению минимально инвазивного эндопротезирования у больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционные методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются относительно высокой травматичностью, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений.

2. Минимально инвазивные способы эндопротезирования тазобедренного сустава характеризуются относительно небольшой величиной интраоперационной и послеоперационной кровопотери, существенным снижением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращением сроков стационарного лечения и реабилитации по сравнению с традиционными методиками артропластики.

3. Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению минимально инвазивных технологий эндопротезирования тазобедренного сустава у различных категорий больных и пострадавших позволяют улучшить основные характеристики этого вида хирургических вмешательств, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Предложены малоинвазивные методики эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава.

Изучены основные показатели гомеостаза, качества жизни и функциональных возможностей, частоты осложнений при применении традиционных и малоинвазивных методов эндопротезирования тазобедренного сустава.

Показаны преимущества использования малоинвазивных методик у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава с точки зрения эффективности стационарного лечения, а также времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов в период медицинской и социальной реабилитации.

Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию малоинвазивных технологий эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием различных хирургических доступов у больных разной категории.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Результаты исследования опубликованы в 14 научных работах, основные положения диссертации доложены на 1173, 1182 заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004, 2005), на IX и X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2004, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005), на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 216 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 249 источников (46 -отечественных и 203 — иностранных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками и 32 таблицами.

187 ВЫВОДЫ.

1. Анализ основных характеристик послеоперационного и раннего реабилитационного периодов у больных и пострадавших, перенесших традиционное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, свидетельствует о значительной травматичности и хирургической агрессии данного вида вмешательств: средняя длина разреза составила 24 см, величина интраопера-ционной кровопотери — 890,8±117,4 мл, послеоперационной — 410,8±117,4 мл., что потребовало проведения трансфузионной терапии в 92,8% наблюдений, в среднем, в течение 3,6±0,7 сут., летальность составила 1,9%, различные осложнения — 8,3%, средний срок возвращения пациентов к повседневной жизни — 6,7±3,2 мес. (от 3,5 до 11 мес.).

2. Усовершенствованные способы минимально инвазивного эндопротезирования были основаны на применении модифицированных задне-боковых и передне-боковых доступов с применением специально разработанного инструментария и характеризовались относительной технической простотой выполнения и безопасностью, максимальным сохранением мышечного аппарата, хорошей визуализацией вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, а также возможностью применения как бесцементной, так и цементной техники фиксации компонентов эндопротеза.

3. Экспериментальное изучение минимально инвазивных доступов показало, что длина кожного разреза зависит главным образом от толщины подкожно-жировой клетчатки и мышечного слоя, размеров планируемого вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза, а также величины офсета, при этом задне-боковые доступы позволяют лучше визуализировать задние отделы вертлужной впадины, а передне-боковые — передние отделы. Специальные доступы характеризуются меньшей травматичностью для мышечного аппарата тазобедренного сустава и меньшим риском повреждения крупных нервно-сосудистых образований, но практически исключают возможность конверсии в традиционную технологию эндопротезирования.

4. Клиническая апробация минимально инвазивных способов эндопротезирования тазобедренного сустава показала их высокую клиническую перспективность, за счет значительного снижения травматичности хирургических вмешательств. Так средняя величина разреза составила 7,5 см, объем интраоперационной кровопотери по сравнению с традиционным уменьшился в среднем на 420±110 мл, трансфузионная терапия не потребовалась у 2/3 больных, значительно сократились сроки реабилитации.

5. Изучение клинической эффективности различных способов минимально инвазивного эндопротезирования показало, что наибольшей универсальностью с точки зрения вида патологии и техники имплантации характеризуется передний доступ (ОСМ) — при коксартрозах II стадии у пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой применимы передне-боковые доступы или артропластика из 2-х доступову пациентов с избыточной массой тела, у пострадавших с субкапитальными переломами шейки бедренной кости, а также при выборе цементной техники фиксации эндопротеза предпочтительны задне-боковые доступы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее оптимальной технологией эндопротезирования у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава является малоинва-зивная имплантация эндопротеза из ограниченного доступа, так как это позволяет: значительно уменьшить общую травматичность оперативного вмешательства, а, следовательно, объем интраоперационной и послеоперационной кровопотериинтенсивность болевого синдрома в послеоперационном периодезначительно снизить потребность в наркотических анальгетикахсократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитацииснизить риск развития инфекционных, тромбоэмболических и общесоматических осложнений, а также социальной дезадаптации.

2. Подход к выбору того или иного хирургического доступа при проведении малоинвазивного эндопротезирования должен быть комплексным и дифференцированным. Основополагающими критериями следует считать патологию и степень выраженности патологических изменений в тазобедренном суставе, вид или тип эндопротеза, размеры компонентов, технику имплантации, конституциональные особенности пациента, а также личное предпочтение и опыт хирурга.

3. В наибольшей степени преимущества малоинвазивных технологий с использованием минидоступов 6−10 см возможно реализовать при наличии минимальных изменений в тазобедренном суставе, что наблюдается преимущественно при переломе шейки бедренной кости, ложном суставе шейки бедренной кости, асептическом некрозе головки бедренной кости и деформирующих артрозах II степени.

4. При коксартрозах различной этиологии Ш-1У степени, диспластиче-ских артрозах с выраженными изменениями тазобедренного сустава, при необходимости значительного иссечения капсулы сустава, удаления крупных остеофитов, проведения костной пластики или установки опорного кольца, а также при больших размерах вертлужной впадины и компонентов эндопротеза, выраженном массиве мышц, неудовлетворительной мобильности кожного окна, ИМТ более 30 — эндопротезирование тазобедренного сустава целесообразно проводить из ограниченных хирургических доступов более 10 см.

5. Компоненты эндопротеза необходимо выбирать таким образом, чтобы обеспечить возможность реализации малоинвазивной технологии имплантации, достичь максимальной прочности их первичной фиксации, минимизировать риск вывихов и миграции, а также получить возможность ранней (в 13 сутки) опорной нагрузки весом тела. Выбор между цементными и бесцементными компонентами эндопротезов необходимо осуществлять по стандартным методикам. По возможности следует применять цементные чашки с антилюксационными козырьками 10−20°, а также бесцементные ножки эндопротезов для уменьшения системного токсического действия костного цемента, сокращения времени и упрощения техники имплантации бедренного компонента из малоинвазивного доступа. Предпочтение следует отдавать прямым клиновидным ножкам прямоугольного сечения (типа К. Zweymuller, М.Е. Muller).

6. В наибольшей степени концепции малоинвазивного эндопротезирова-ния соответствует передний доступ (ОСМ), при котором используется межмышечный промежуток. Даже при наличии относительно небольшого по размерам кожного разреза 8−10 см данный доступ позволяет корректно и технически несложно имплантировать компоненты эндопротеза тазобедренного сустава, с возможностью применения как бесцементной, так и цементной техники.

7. В сложных случаях при наличии значительных изменений в тазобедренном суставе и возникновения необходимости во время операции расширения хирургического доступа, следует воспользоваться передне-латеральным или задне-латеральным минидоступами, при которых возможна конверсия в стандартный доступ.