Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических… Читать ещё >
Содержание
- Список сокращений
- Глава 1. Обзор литературы
- 1. 1. Эпидемиология пневмонии
- 1. 2. Этиология внебольничной пневмонии
- 1. 3. Диагностика пневмонии
- 1. 4. Ведение пациентов с внебольничной пневмонией в аспекте современных согласительных рекомендаций
- 1. 5. Роль и место стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в отечественном здравоохранении
- Глава 2. Материал и методы исследования
- 2. 1. Дизайн исследования. Принципы формирования групп и их общая характеристика
- 2. 2. Характеристика клинических методов исследования
- 2. 3. Социально-гигиенические методы исследования
- 2. 4. Методы статистического анализа
- Глава 3. Оценка клинической эффективности лечения внебольничной пневмонии при различных формах оказания медицинской помощи
- 3. 1. Тактика антибактериальной терапии и ее обоснование
- 3. 2. Динамика клинических симптомов
- 3. 3. Динамика лабораторных показателей
- 3. 4. Результаты бактериологического исследования мокроты
- 3. 5. Результаты рентгенологического исследования
- 3. 6. Состояние функции внешнего дыхания у больных внебольничной пневмонией
- 3. 7. Анализ вариабельности ритма сердца у больных внебольничной пневмонией
- Глава 4. Социально-экономическая эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара
- 4. 1. Анализ социальной эффективности лечения
- 4. 2. Оценка психоэмоционального статуса пациентов
- 4. 3. Изучение образа жизни пациентов с внебольничной пневмонией
- 4. 4. Определение экономической эффективности лечения
- Глава 5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией
- 5. 1. Влияние клинических и социальных факторов на течение и исходы внебольничной пневмонии
- 5. 2. Прогнозирование тяжести течения внебольничной пневмонии
- 5. 3. Клинические наблюдения
Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Актуальность проблемы.
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.
Заболеваемость пневмонией составляет 3,6- 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чучалин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е — в структуре смертности от внутрибольничных инфекций (Авдеев С.Н., Чучалин А. Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).
Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Woodhead M.A., 2002). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 — 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).
Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калининская A.A., Шляфер С. И., 2000; Островский А. Н., 2000). При этом все больший интерес представляют стационарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Стародубов В. И. и соавт., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи — стационаром и поликлиникой, отсутствуют.
В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.
Цель исследования.
Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией.
Задачи исследования.
1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.
2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.
3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.
4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.
5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.
Практическая значимость.
Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.
2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.
3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002, 2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией», утвержденное МЗ УР.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ ГП № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и 1111 и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
.
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.
Выводы.
1. Течение внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести характеризуется наличием легочных симптомов у 96,9±1,8 из 100 больных, внелегочных — у 90,7±2,8 из 100 пациентов. Лабораторный синдром воспаления зарегистрирован у 68,0±6,6 из 100 больных. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 27,6±4,5 из 100 обследованных, обструктивные — у 34,1±7,1 из 100 пациентов.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии согласно имеющимся рекомендациям привела к выздоровлению всех пациентов при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара.
3. Клиническая эффективность лечения в условиях стационара круглосуточного пребывания и дневного стационара сопоставима. Однако лечение в госпитальных условиях сопровождается пролонгированием ряда неспецифических симптомов (общая слабость, головная боль) и замедлением восстановления функции автономного контура регуляции ритма сердца, нарушения которой проявляются в снижении активности парасимпатического и повышении активности симпатического звеньев, уменьшении амплитуды дыхательных волн.
4. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется сохранением кашля у 6,1 ±2,4 из 100 пациентов, достоверно большей длительностью лихорадочного периода, сроков купирования легочных симптомов и лабораторного воспалительного синдрома, более высокой частотой остаточных рентгенологических изменений и нарушений респираторной функции легких.
5. Выявлена высокая социальная эффективность лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре, которая проявляется удовлетворенностью организацией работы лечебного учреждения 97,5±1,6 из 100 больных, выбором в пользу данной организационной формы в случае заболевания в будущем 88,8±3,5 из 100 опрошенных. Лечение в дневном стационаре способно уменьшить негативное влияние госпитального фактора на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов в связи с исключением основных причин дискомфорта.
6. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов имеют низкий уровень и оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Использование функций классификации, полученных в ходе дискриминантного и множественного регрессионного анализа, позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничной пневмонии на основании клинических и социальных факторов и выбирать оптимальную форму оказания медицинской помощи: стационар, дневной стационар, поликлиника.
7. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется наиболее низкими прямыми медицинскими затратами, что не исключает увеличение непрямых и немедицинских затрат. Средняя стоимость лечения одного случая внебольничной пневмонии в дневном стационаре составила 1839,0 рублей, что в 3,4 раза меньше аналогичного показателя в стационаре. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре достоверно меньше (18,0±0,2 дней), чем при лечении в стационарных (21,1 ±0,4 дней) и амбулаторно-поликлинических условиях (20,3±0,3 дней).
Практические рекомендации.
1. В качестве показаний для лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре могут быть рекомендованы: легкая и средняя степень тяжести заболевания, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также заболеваний в фазе обострения и декомпенсации, желание пациента, низкий уровень дохода на одного члена семьи.
2. Для прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии рекомендуется использовать оценку функции внешнего дыхания (показатель ОФВ]), состояние вариабельности ритма сердца (показатель СУМ*.), максимальную температуру тела и уровень лейкоцитов в крови. Снижение двух первых и увеличение двух последних показателей свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии.
3. При выборе формы медицинской помощи следует ориентироваться на следующие факторы: наличие заболеваний дыхательной системы, наличие других сопутствующих заболеваний, объем поражения легочной ткани, день обращения за медицинской помощью, возраст пациента, повышение температуры тела и уровень дохода на одного члена семьи.
4. При всех формах организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией особое внимание медицинских работников должно уделяться повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.